Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 23 января 2013 г. N 24 "Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи" (утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 23 января 2013 г. N 24
"Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи"

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 21 июля 2015 г. N 233 настоящий приказ признан утратившим силу

В целях приведения в соответствие с действующим законодательством, руководствуясь подпунктом 4.1.11. пункта 4.1. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области, утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 N 160-пП (с последующими изменениями), приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Административный регламент предоставления Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи" (далее - Административный регламент).

2. Отделу организации медицинской помощи взрослому населению Министерства (Тюгаева Н.Ю.) и отделу охраны материнства и детства Министерства (Евстигнеева М.В.) обеспечить предоставление государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи" в соответствии с Административным регламентом, утверждённым настоящим приказом.

3. Признать утратившими силу:

3.1. приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 25.07.2012 N 387 "Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи";

3.2. подпункт 1.12 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 22.08.2012 N 480 "О приостановлении действия отдельных приказов Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области" (с последующими изменениями).

4. Настоящий приказ опубликовать в газете "Пензенские губернские ведомости", разместить на официальном Интернет-портале Правительства Пензенской области и сайте Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра, координирующего и контролирующего вопросы организации и оказания медицинской помощи.

И.о. Министра

Е.Ю. Фалина

Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития Пензенской области
от 23 января 2013 г. N 24

Административный регламент
Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области предоставления государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи"

ГАРАНТ:

См. справку об административных регламентах исполнения государственных функций и административных регламентах предоставления государственных услуг

I. Общие положения

1.1. Настоящий Административный регламент определяет сроки и последовательность выполнения административных процедур предоставления Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи" (далее - Административный регламент).

1.2. Для целей настоящего Административного регламента используются следующие основные термины:

1.2.1. медицинские учреждения - федеральные медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, за счет средств федерального бюджета (далее - МУ);

1.2.2. СМП - специализированная медицинская помощь;

1.2.3. Система мониторинга - система мониторинга оказания СМП;

1.2.4. Талон на оказание СМП - учетная форма, приведенная в приложении N 1 к Порядку направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства, для оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.04.2010 N 243н "Об организации оказания специализированной медицинской помощи";

1.2.5. Комиссия МУ - комиссия медицинского учреждения, оказывающего СМП, по отбору пациентов на оказание СМП.

1.3. Заявителями на получение государственной услуги являются граждане, проживающие на территории Пензенской области, имеющие показания для направления в МУ для оказания специализированной медицинской помощи.

От имени заявителя могут выступать иные лица в силу полномочия, основанного на доверенности или указании закона (далее - представители).

1.4. Информирование о предоставлении государственной услуги осуществляется специалистами отдела организации медицинской помощи взрослому населению Министерства и отдела развития медицинской помощи детям, службы родовспоможения и демографии Министерства (далее - Отделы):

1.4.1. в помещении приемной граждан Министерства ежедневно (кроме субботы, воскресенья и праздничных дней) с 09.00 до 15.00, по адресу: ул. Пушкина, 163, каб. 303, г. Пенза, 440018;

1.4.2. по телефонам, указанным в приложении N 1 к настоящему Административному регламенту, по вопросам:

- перечня документов, необходимых для предоставления государственной услуги;

- правильности оформления представляемых документов;

- времени приема, о порядке и сроках выдачи документов;

- о ходе предоставления государственной услуги.

Информирование может проводиться как в письменной, так и в устной форме. Ответ на телефонный звонок должен содержать информацию о наименовании Отдела, фамилии, имени, отчестве и должности специалиста Отдела, принявшего телефонный звонок. Время разговора не должно превышать 10 минут.

Дополнительно информацию о предоставлении государственной услуги можно получить:

- на официальном сайте Министерства http://health.pnzreg.ru/;

- на информационном стенде Министерства;

- на портале государственных и муниципальных услуг Пензенской области "(далее - Портал)"по адресу: http://pgu.pnzreg.ru.

II. Стандарт предоставления государственной услуги

2.1. Наименование государственной услуги - "Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи".

2.2. Государственную услугу предоставляет Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее - Министерство).

2.3. Результатом предоставления государственной услуги являются:

2.3.1. направление заявителя в МУ для оказания СМП;

2.3.2. отказ в предоставлении государственной услуги.

2.4. Срок предоставления государственной услуги не может превышать 12 месяцев со дня размещения документов в Подсистеме мониторинга, за исключением случаев направления заявителя в МУ для оказания СМП по экстренным показаниям.

2.5. Правовыми основаниями для предоставления государственной услуги являются:

2.5.1. Конституция Российской Федерации, принятая всенародным голосованием 12.12.1993 (текст документа опубликован в издании "Российская газета", N 237, 25.12.1993);

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2.5.1. Федеральный закон от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (с последующими изменениями) ("Российская газета", N 168, 30.07.2010);

2.5.2. Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" (с последующими изменениями) ("Российская газета", N 95, 05.05.2006);

2.5.3. приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.04.2010 N 243н "Об организации оказания специализированной медицинской помощи" ("Российская газета", N 110 от 24.05.2010, "Российская газета", N 138 от 25.06.2010);

2.6. Перечень необходимых документов для предоставления государственной услуги:

2.6.1. письменное заявление, оформленное по одной из форм, приведенных в приложениях NN 2-3 к настоящему Административному регламенту, содержащее следующие сведения о заявителе:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) данные о месте жительства и (или) месте пребывания;

в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

г) реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (для детей);

д) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

е) номер контактного телефона и электронный адрес (при наличии);

2.6.3. копии:

- документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя - для детей);

- медицинского заключения, подтверждающего наличие медицинских показаний для оказания СМП;

2.6.4. выписка из медицинской документации заявителя, содержащая данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других видов исследований по профилю его заболевания (сроком давности не более 1 месяца).

В случае обращения за предоставлением государственной услуги представителя заявление заполняется по форме, приведенной в приложении N 4 к настоящему Регламенту с приложением документа, подтверждающего его полномочия.

2.7. Основания для отказа в приеме документов федеральным законодательством не предусмотрены.

2.8. Основанием для отказа в предоставлении государственной услуги является отсутствие показаний для направления пациента в МУ для оказания СМП.

2.9. Предоставление государственной услуги осуществляется бесплатно.

2.10. Время ожидания в очереди заявителем для консультации по вопросам предоставления государственной услуги и при получении на руки копии протокола решения Комиссии не должно превышать 15 минут.

2.11. Регистрация документов заявителя осуществляется в день его поступления в Министерство.

2.12. Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к месту ожидания и приема заявителей, к месту заполнения заявления и документов (запросов о предоставлении государственной услуги), размещению и оформлению визуальной, текстовой информации о порядке предоставления государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

2.12.1. места ожидания и приема заявителей оборудованы информационными стендами, стульями (кресельными секциями, скамьями).

2.12.2. место для заполнения и оформления необходимых документов обеспечено канцелярскими принадлежностями, бланками заявлений, справочно-информационными материалами;

2.12.3. рабочие места специалистов Министерства оснащаются настенной вывеской или настольной табличкой с указанием фамилии, имени, отчества и должности специалистов Министерства;

2.12.4. места предоставления государственной услуги оборудуются средствами пожаротушения и оповещения о возникновении чрезвычайной ситуации, схемами эвакуации.

2.13. На информационном стенде, размещённом в помещении для посетителей перед входом в приёмную граждан Министерства, содержится следующая информация:

а) номера кабинетов и телефонов, адреса электронной почты, график (режим) работы специалистов Отделов;

б) порядок обжалования решений, действий (бездействия) специалистов (должностных лиц) Отделов, участвующих в предоставлении государственной услуги;

в) перечень документов, необходимых для получения государственной услуги.

2.14. Показателями доступности предоставления государственной услуги являются:

2.14.1. транспортная доступность к месту предоставления государственной услуги - Министерству;

2.14.2. обеспечение беспрепятственного доступа лиц с ограниченными возможностями, передвижения к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга;

2.14.3. размещение информации о порядке предоставления государственной услуги на официальном сайте информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" Министерства и на Портале;

2.14.4. размещение информации о порядке предоставления государственной услуги в средствах массовой информации.

2.15. Показателями качества предоставления государственной услуги являются:

2.15.1. соблюдение сроков предоставления государственной услуги

2.15.2. отсутствие поданных в установленном порядке жалоб на решения и действия (бездействие), принятые и осуществленные при предоставлении государственной услуги.

III. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур (действий) в электронной форме

3.1. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

3.1.1. прием и проверка документов, предоставленных заявителем для оказания государственной услуги;

3.1.2. размещение полученных документов в Системе мониторинга оказания СМП, либо отказ в предоставлении государственной услуги;

3.1.3. информирование заявителя о принятом Комиссией МО решении;

3.1.4. направление Заявителя на госпитализацию (консультацию) для оказания СМП в срок, установленный МО, либо отказ в предоставлении государственной услуги.

Блок-схема предоставления государственной услуги представлена в приложении N 4 к Административному регламенту.

3.2. Приём и проверка документов, предоставленных заявителем для оказания государственной услуги:

3.2.1. Основанием для начала административной процедуры является предоставление в Министерство документов, указанных в пункте 2.6. настоящего Административного регламента;

3.2.2. Административная процедура включает в себя одно административное действие, состоящее из приема документов, необходимых для предоставления государственной услуги, являющегося результатом выполнения административной процедуры;

3.2.3. Срок выполнения административной процедуры не может превышать 15 минут.

3.3. Размещение полученных документов в Системе мониторинга оказания СМП, либо отказ в предоставлении государственной услуги:

3.3.1. Основанием для начала административной процедуры по размещению полученного пакета документов в Системе мониторинга оказания СМП в электронном виде является наличие документов, указанных в п. 2.6 настоящего административного регламента и показаний для направления заявителя на СМП;

3.3.2. Административная процедура по размещению представленного пакета документов в системе мониторинга оказания СМП в электронном виде включает в себя оформление на пациента Талона на оказание СМП в системе мониторинга с приложением документов, указанных в пункте 2.6. Административного регламента, а также заключения Министерства о наличии показаний для госпитализации и документа, подтверждающего отсутствие эффекта проводимой терапии при оказании данного вида СМП в медицинских учреждениях Пензенской области;

3.3.3. Результатом выполнения административной процедуры является оформление Талона на оказание СМИ в системе мониторинга либо отказ в предоставлении государственной услуги;

3.3.4. Критерием выполнения данного административного действия является наличие полного комплекта документов, перечисленных в п. 2.6. Административного регламента, и наличие показаний для направления заявителя на СМП;

3.3.5. Время выполнения административной процедуры составляет 3 рабочих дня с момента получения документов.

3.4. Информирование заявителя о принятом Комиссией МУ решении:

3.4.1. Основанием для начала выполнения административной процедуры является получение Министерством решения Комиссии МУ о госпитализации (проведении консультации) заявителя, размещенное в системе мониторинга;

3.4.2. Административная процедура включает в себя одно административное действие, состоящее из направления заявителю информации о принятом Комиссией МУ решения;

3.4.3. Срок выполнения административной процедуры не может превышать 3-х рабочих дней со дня получения Министерством решения Комиссии МУ;

3.4.4. Результатом выполнения административной процедуры является информирование заявителя (представителя) о решении, принятом Комиссией МУ.

3.5. направление заявителя на госпитализацию (консультацию) для оказания СМП в срок, установленный МУ:

3.5.1. Основанием для начала административной процедуры является размещенное в системе мониторинга СМП решение Комиссии МУ;

3.5.2. Административная процедура состоит из одного административного действия - выдача направления заявителю для оказания СМП (при наличии показаний), являющегося результатом выполнения административного действия;

3.5.3. Срок выполнения административной процедуры определяется Комиссией МУ.

IV. Формы контроля за исполнением Административного регламента

4.1. Текущий контроль за предоставлением государственной услуги осуществляется должностными лицами Министерства, ответственными за организацию работы по оказанию СМП.

4.2. Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги:

4.2.1. плановые проверки за предоставлением государственной услуги осуществляются в соответствии с планом, утвержденным заместителем Министра, координирующим и контролирующим вопросы оказания населению СМП;

4.2.2. внеплановая проверка осуществляется при обращении заявителя (представителя) с жалобой на нарушения его прав и законных интересов, действия (бездействие) специалистов Отделов Министерства, связанные с невыполнением ими обязательных требований при предоставлении государственной услуги;

4.2.3. для внеплановой проверки полноты и качества предоставления государственной услуги формируется рабочая группа, в состав которой включаются специалисты Министерства;

4.2.4. результаты деятельности рабочей группы оформляются в виде справки, в которой отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.

4.3. Специалисты и (или) должностные лица, участвующие в предоставлении государственной услуги, несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации, за решения, действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги.

Ответственность за решения, действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги, закрепляется в их должностных регламентах в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

4.4. Контроль за предоставлением государственной услуги со стороны граждан, их объединений и организаций осуществляется в порядке и формах, установленных законодательством Российской Федерации.

V. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия), принятых в ходе предоставления государственной услуги

5.1. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования является решение и действие (бездействие) Министерства, должностных лиц Министерства, либо государственных служащих, участвующих в предоставлении государственной услуги.

5.2. Заявитель имеет право на обжалование решений и действий (бездействия) Министерства, должностных(ого) лиц(а) и государственных служащих Министерства, предоставляющих государственную услугу, в досудебном (внесудебном) порядке.

5.3. Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:

1) нарушения срока регистрации документов заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушения срока предоставления государственной услуги;

3) требования у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пензенской области для предоставления государственной услуги;

4) отказа в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пензенской области для предоставления государственной услуги;

5) отказа в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пензенской области;

6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пензенской области;

7) отказ Министерства, должностного лица и государственного служащего Министерства, предоставляющего государственную услугу, в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, либо нарушение установленного срока таких исправлений.

5.4. Заявитель может обжаловать решения, действия (бездействие):

5.4.1. руководителя структурного подразделения Министерства - заместителю Министра, координирующему и контролирующему вопросы обеспечения населения СМП;

5.4.2. заместителя Министра, координирующего и контролирующего вопросы обеспечения населения СМП - Министру здравоохранения и социального развития Пензенской области.

5.5. Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", официального сайта Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, единого портала государственных и муниципальных услуг либо регионального портала государственных и муниципальных услуг Пензенской области, а также может быть принята при личном приеме заявителя (представителя.).

5.6. Жалоба должна содержать:

1) наименование органа, предоставляющего государственную услугу, органа, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Министерства, должностных лиц Министерства, либо государственных служащих;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) Министерства, должностных лиц и государственных служащих Министерства, предоставляющих государственную услугу. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

5.7. Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.

5.8. Жалоба, поступившая в Министерство, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Министерства, должностного лица Министерства, предоставляющего государственную услугу, в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

5.9. По результатам рассмотрения жалобы Министерство принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных органом, предоставляющим государственную услугу, опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах;

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

5.10. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

5.11. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

5.12. Решения, действия (бездействие) должностных лиц Министерства, принятые в Рамках предоставления государственной услуги могут быть обжалованы заявителями (представителями) путем обращения в суд в порядке сроки, установленные законодательством Российской Федерации.

Приложение N 1
к Административному регламенту

Сведения об отделах Министерства,
участвующих в предоставлении государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи"

N п/п	Наименование отделов Министерства, участвующих в предоставлении государственной услуги	Адреса и телефоны отделов Министерства, участвующих в предоставлении государственной услуги
1.	Отдел организации медицинской помощи взрослому населению Министерства	ул. Пушкина, 163, каб. 303, г. Пенза, 440018; т. (88412) 55-86-60, факс (88412) 48-80-58, serjantova@mzs.penza.net;
2.	Отдел охраны материнства и детства Министерства	ул. Пушкина, 163, каб. 306, г. Пенза, 440018; т. (88412) 55-87-42, факс (88412) 48-80-58, evstigneeva@mzs.penza.net

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                     В Министерство здравоохранения

                                и социального развития Пензенской области

                              Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

прошу направить меня для оказания специализированной  медицинской  помощи

в _______________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

О себе сообщаю следующие данные:

Дата рождения (число, месяц и год рождения)	"___" ________________ г.
Адрес регистрации по месту жительства (почтовый адрес по месту жительства)
Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического проживания)
Контактный телефон	дом. __________ сот. _____________
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность, (наименование документа, когда и кем выдан)	Наименование документа ________ Серия ______ N _______ Выдан: _____________________________ "___" ________________ г.
Данные страхового медицинского полиса ОМС, назв. страхов. компании	Наименование страховой компании ____________________________________ Серия ______ N _____________
Данные пенсионного страхового свидетельства (СНИЛС):	N __________________________.
Социальный статус (нужное подчеркнуть)	работающий, неработающий, пенсионер, чернобылец, студент и др. инвалид ______ группа
Сведения о наличии социального пакета (если отказались, указать год)	Да, Нет (нужное подчеркнуть) Отказались в _________ году

Сведения о сопровождающем лице:

Ф.И.О. (писать печатными буквами)
Дата рождения (число, месяц и год рождения)	"___" __________ г.
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Документ, удостоверяющий личность (наименование документа, когда и кем выдан)	Наименование ______________ Серия ______ N ____________ Выдан: _____________________________ "___" ____________ г.
Контактный телефон	дом. __________ сот. _________________

Об  ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена)

                                             ____________________________

                                                      подпись

     На   передачу   лично   мне   о  дате  госпитализации и иных  данных

по  телефонам,  указанным  в  заявлении  посредством  электронной  почты,

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть) согласен (согласна) __________

                                                                (подпись)

     Срок действия заявления - один год с даты подписания

___________________________                  "____" ___________ 201___ г.

        (подпись)

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                     В Министерство здравоохранения

                                и социального развития Пензенской области

                              Заявление

            (для представителя, действующего на основании

                доверенности; законного представителя)

Я ______________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

являясь законным представителем; представителем, действующим на основании

доверенности   (нужное   подчеркнуть),  прошу   направить   для  оказания

специализированной медицинской помощи

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

в _______________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

Дата рождения (число, месяц и год рождения)	"___" _____________ г.
Адрес регистрации по месту жительства (почтовый адрес по месту жительства)
Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического проживания)
Контактный телефон	дом. __________ сот. __________________
Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность (наименование документа, когда и кем выдан)	Наименование документа ________ Серия ______ N _______ Выдан: _____________________________ "___" ________________ г.
Данные страхового медицинского полиса ОМС, назв. страхов, компании	Наименование страховой компании ____________________________________ Серия ______ N _____________
Данные пенсионного страхового свидетельства (СНИЛС):	N ___________________
Социальный статус (нужное подчеркнуть)	работающий, неработающий, пенсионер, чернобылец, студент и др. инвалид ______ группа
Сведения о наличии социального пакета (если отказались, указать год)	Да, Нет (нужное подчеркнуть) Отказались в ________ году

Сообщаю сведения о направляемом:

Дата рождения (число, месяц, год)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес фактического проживания
Социальный статус (нужное подчеркнуть)	неорганизованный, дошкольник, учащийся, студент работающий, неработающий, пенсионер, чернобылец и др. инвалид _______ группа
Документы, удостоверяющие личность (свидетельство о рождении ребёнка, кем и когда выдан)	Серия _________ N ______________
Данные паспорта (кем и когда выдан)	Серия ______ N ________ Выдан: _____________________________ "___" ________________ г.
Данные страхового медицинского полиса ОМС (наименование страховой организации)	Наименование страховой компании ____________________________________ Серия ______ N _____________
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)	N ___________________
Наличие социального пакета на текущий год (если отказались, указать дату)	Да, нет (нужное подчеркнуть) Отказались в _______________________

Сообщаю сведения о себе:

Ф.И.О. (писать печатными буквами)
Дата рождения (число, месяц и год рождения)	"___" ____________ г.
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Документ, удостоверяющий личность, (наименование, когда и кем выдан)	Наименование ________ Серия ______ N _______ Выдан: _____________________________ "___" ________________ г.
Контактный телефон	дом. __________ сот. ________________

Об  ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена)

                                             ____________________________

                                                      подпись

     На   передачу   лично   мне   о  дате  госпитализации и иных  данных

по  телефонам,  указанным  в  заявлении  посредством  электронной  почты,

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть) согласен (согласна) __________

     Срок действия заявления - один год с даты подписания

___________________________                  "____" ___________ 201___ г.

        (подпись)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Блок-схема последовательности действий
при предоставлении Министерством государственной услуги "Направление Граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи

Прием документов

               /-------------------------------------\

/---------------------------------\/------------------------------------\

|Оформление Талона на оказание СМП||       Отказ в предоставлении       |

\---------------------------------/|       государственной услуги       |

                    |              \------------------------------------/

                    \--------------\

                 /---------------------------------\

                 |  Получение решения Комиссии МО  |

                 \---------------------------------/

/----------------------------\          /-------------------------------\

|  Информирование заявителя  |          |    Информирование заявителя   |

|о сроках госпитализации в МО|          |       об отказе в МО          |

\----------------------------/          \-------------------------------/

Направление заявителя в МО для оказания СМП