Приложение N 5. Заявление опекуна несовершеннолетнего

Приложение N 5
к Административному регламенту
администрации Первомайского района города Пензы
по предоставлению муниципальной услуги "Выдача
приказа о разрешении на вступление в брак лицам,
достигшим 16 лет"

                                                      Главе администрации

                                        Первомайского района города Пензы

                                        _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                        документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        серия ___________ N _____________

                                        когда и кем выдан _______________

                            Заявление

Прошу разрешить вступить в брак моей (моему) подопечной (подопечному)

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

____________________________________________, с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(щей) по адресу: ____________________________________________,

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ _________________

     (дата)           (подпись)