Приложение N 2. Наградной лист о представлении к награждению государственной наградой Чувашской Республики

Приложение N 2

к Указу Президента

Чувашской Республики

от 2 декабря 2002 г. N 136

Форма

        Наградной лист                                  Утверждена

                                                    Указом Президента

    /------------------\                          Чувашской Республики

    |                  |                       от 2 декабря 2002 г. N 136

    |                  |                             (приложение N 2)

    |                  |

    |                  |

    |                  |                  ------------------------------- 

    |                  |                            (район, город)        

    |                  |

    |                  |                  Для представления к награждению

    |                  |                     государственной наградой    

    |                  |                       Чувашской Республики      

    |                  |

    \------------------/                  -------------------------------

                                          -------------------------------

                                              (наименование награды)

1. Фамилия_______________________________________________________________

имя, отчество____________________________________________________________

2. Должность, место работы_______________________________________________

                                (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол________________________ 4. Дата рождения__________________________

                                                   (число, месяц, год)

5. Место рождения________________________________________________________

                    (республика, район, город, поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

6. Образование___________________________________________________________

                   (наименование учебного заведения, специальность

_________________________________________________________________________

                        по образованию, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли ______________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение

 Cведения в пп.1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. ___________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению

Кандидатура ______________________________________рекомендована собранием

(конференцией) __________________________________________________________

                           (наименование организации,

_________________________________________________________________________

                       дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации или                        Председатель собрания

председатель совета директоров                   (конференции) коллектива

_____________________________             _______________________________

          (подпись)                                   (подпись)

_____________________________             _______________________________

     (фамилия, инициалы)                         (фамилия, инициалы)

М.П.       "____" __________________ 20 __ г.

Ходатайство о награждении _________________________________ поддерживают:

_________________________________________________________________________

  (полное наименование представительного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                         (дата и номер протокола)

Глава самоуправления ____________________________________________________

                       (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.       "____" __________________ 20 __ г.

коллегия ________________________________________________________________

        (наименование органа государственной власти Чувашской Республики,

_________________________________________________________________________

    территориального органа федеральных органов исполнительной власти)

_________________________________________________________________________

                         (дата и номер протокола)

Руководитель ____________________________________________________________

                       (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.       "____" __________________ 20 __ г.