Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики
от 28 августа 1995 г. N 226
"О правилах обязательного медицинского страхования, действующих на территории Чувашской Республики"
Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 10 ноября 2000 г. N 210 настоящее постановление признано утратившим силу
В целях обеспечения выполнения постановления Кабинета министров Чувашской Республики от 28 февраля 1995 г. N 48 "О бюджете Фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики на 1995 год и мерах по совершенствованию медицинского страхования в республике" Кабинет Министров Чувашской Республики постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования, действующие на территории Чувашской Республики.
2. Признать утратившими силу:
подпункты 2, 5 пункта 3, подпункты 2, 3, 4 пункта 4 постановления Совета Министров Чувашской Республики от 10 июля 1992 г. N 252 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и следующие приложения к указанному постановлению:
территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан Чувашской Республики на 1992-93 годы;
временный перечень медицинских услуг, оказываемых за счет личных средств граждан, средств государственных общественных организаций, учреждений, предприятий и других хозяйственных субъектов;
Положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием;
Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан;
Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан;
подпункты 1, 2, 4, 7 пункта 5, пункт 8 постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 22 марта 1994 г. N 30 "Отчет о доходах и использовании средств Фонда обязательного медицинского страхования за 1993 год, предложения по реализации программы медицинского страхования населения и финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления в 1994 году, и меры по дальнейшему совершенствованию системы медицинского страхования в республике" и приложения к указанному постановлению:
Типовые правила обязательного медицинского страхования, действующие на территории Чувашской Республики;
Типовой договор страховой медицинской организации и лечебно-профилактического учреждения на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию работающих и неработающих граждан;
Положение о порядке выдачи лицензий на обязательное медицинское страхование граждан на территории Чувашской Республики.
Председатель Кабинета Министров
Чувашской Республики |
Э.Аблякимов |
Утверждены
Постановлением Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 28 августа 1995 г. N 226
Правила
обязательного медицинского страхования, действующие на территории Чувашской Республики
1. Общие положения
1.1. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Чувашской Республики гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях программы обязательного медицинского страхования населения Чувашской Республики, определяющей объем и условия предоставления медицинской и лекарственной помощи гражданам.
1.2. При обязательном медицинском страховании населения в соответствии с действующим законодательством и "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования" страхователем неработающего населения является местная администрация, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, иные хозяйствующие субъекты, независимо от форм собственности (далее - предприятия). Предприниматели без образования юридического лица платят взносы по обязательному медицинскому страхованию самостоятельно.
1.3. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (страховщиками) могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации. В качестве страховщика могут выступать филиалы Фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики.
1.4. Предметом договора обязательного медицинского страхования (Приложения 1 и 2), заключаемого со страховщиками указанными выше страхователями, является организация и оплата страховщиком медицинских и иных услуг, оказываемых застрахованным гражданам в объеме и на условиях программы обязательного медицинского страхования за счет финансовых средств страховщика.
Срок действия договора обязательного медицинского страхования - один год. Договор продлевается автоматически на следующий год, если ни одна из сторон, не позднее чем за два месяца до окончания срока договора не известит другую сторону о прекращении договора.
1.5. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование для предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов устанавливается в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
1.6. Правительством Чувашской Республики при утверждении бюджета в соответствии с Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и согласованным с министерствами здравоохранения и финансов Российской Федерации 19 августа 1993 г. N 03-01/01-5/391-13/12-3-4 устанавливается размер страхового платежа на одного застрахованного по обязательному медицинскому страхованию для неработающего населения республики и порядок его индексации.
1.7. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории республики.
2. Финансирование обязательного медицинского страхования
2.1. Фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (далее - Фонд) является некоммерческим финансово-кредитным учреждением, созданным в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Положением "О Фонде обязательного медицинского страхования Чувашской Республики" для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Все страхователи, определенные пунктом 1.2 настоящих Правил, обязаны в месячный срок с момента своего создания зарегистрироваться в качестве плательщиков взносов на обязательное медицинское страхование в Фонде или его филиалах. Отказ от регистрации влечет штрафные санкции в соответствии с "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования".
2.3. Сбор страховых взносов на обязательное медицинское страхование на территории Чувашской Республики осуществляется Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Все перечисленные в п.1.2 страхователи направляют взносы на обязательное медицинское страхование исключительно на счета Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования. Конкретные счета для сбора взносов указываются в договоре страхования.
Несвоевременное или неполное перечисление страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования влечет за собой уплату ими штрафных санкций в соответствии с "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования".
3. Взаимоотношения фонда обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации
3.1. Фонд осуществляет аккумулирование страховых взносов на обязательное медицинское страхование, создает, в соответствии с Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования и другими нормативно-правовыми актами, нормируемый страховой запас для обеспечения устойчивого функционирования системы обязательного медицинского страхования и по договорам со страховщиками (приложение 3 к настоящим Правилам) проводит их финансирование. Финансирование страховщиков Фондом осуществляется по страхования.
При недостатке в страховой медицинской организации, заключившей договор с Фондом, средств для оплаты медицинской помощи застрахованным и установлении экспертами Фонда, что нехватка вызвана объективными причинами (неточностью дифференцированных подушевых нормативов, ростом заболеваемости и т.д.), страховщику из финансовых ресурсов фонда в пределах утвержденного бюджета фонда восстанавливаются 85% недостающих средств, а 15% покрываются страховой организацией.
Если объективные причины для нехватки финансовых средств на оплату медицинской помощи застрахованным отсутствуют, то Фонд штрафует его за нарушение условий договора между ними в соответствии с договором и настоящими Правилами.
Страховщики, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, обязаны предоставлять Фонду информацию:
о стоимости оплаченных ими медицинских и иных услуг при осуществлении ими программы обязательного медицинского страхования; о размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям;
данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании предусмотренных настоящими Правилами фондов по обязательному медицинскому страхованию;
другую информацию, определяемую договором, заключаемым Фондом и страховой медицинской организацией.
3.2. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором между страховщиком и Фондом финансировать страховщика на основании утвержденных в установленном порядке дифференцированных подушевых нормативов. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования".
3.3. При длительной, более трех месяцев неуплате страховых взносов страхователем Фонд переводит застрахованный этим страхователем контингент на режим оплаты только экстренной и неотложной помощи, сообщив об этом страхователю и страховщику за десять дней.
3.4. Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором между Фондом и страховщиком) информировать страховщика о поступлении средств страхователя на счета Фонда.
3.5. За каждый день просрочки выделения Фондом страховщику средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленному порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховщику пени от недополученной страховщиком суммы из расчета 0,5% за каждый день просрочки в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования. При переводе контингента на режим оплаты экстренной и неотложной помощи Фонд оплачивает эту помощь по фактическим затратам страховщика. В этом случае штрафные санкции с Фонда не взимаются.
3.6. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи, обеспечивающей реализацию программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.
3.7. Для страховщиков в процентах к финансовым средствам, передаваемым или на проведение обязательного медицинского страхования устанавливаются следующие нормативы:
формирования резерва оплаты медуслуг;
формирования запасного резерва;
формирования средств на ведение дела;
формирования фонда оплаты труда;
формирования резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Порядок установления указанных нормативов и их размеры утверждаются Правительством Чувашской Республики.
3.8. Фонд разрабатывает порядок использования страховщиками финансовых резервов и фондов и вносит их на утверждение Правительства Чувашской Республики.
3.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты страховщиком в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях программы обязательного медицинского страхования.
3.8.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховщиком в соответствии с утвержденным нормативом и являющиеся одним из источников покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
3.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхования - это средства, формируемые страховщиком в соответствии с утвержденным нормативом для финансирования мероприятий по снижению рисков заболеваний среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышении эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
3.9. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги.
3.10. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование дохода страховщика в порядке и размерах, устанавливаемых Правительством Чувашской Республики.
3.11. Максимальный размер запасного резерва - сумма расходов на оплату медицинских услуг застрахованным за предыдущий месяц, фонда предупредительных мероприятий - половина расходов на оплату медицинской помощи застрахованным за предыдущий месяц. При превышении любого из этих ограничений при формировании по установленным нормативам запасного резерва и фонда предупредительных мероприятий сумма превышения направляется на оплату медицинских услуг застрахованным.
Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
3.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами, это превышение направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг в порядке и на условиях, устанавливаемых Правительством Чувашской Республики, кроме экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными, которая является доходом страховщика.
3.13. При выявлении случаев неправомерного использования страховщиком средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к страховщику меры, предусмотренные Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования и Договора на финансирование лечебно-профилактической помощи.
Страховые медицинские организации несут ответственность в пределах имеющихся средств.
3.14. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. Страховые медицинские организации несут ответственность в пределах средств, имеющихся на обязательное медицинское страхование.
4. Взаимоотношения страхователя и страховщика
4.1. Страхователь не позднее 15 дней с момента заключения договора обязательного медицинского страхования работающего населения передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан с указанием их фамилии, имени, отчества, места работы (для работающих граждан), или социальной группы (пенсионер, учащийся и т.д.) для неработающих, года рождения, пола, постоянного места жительства.
4.2. При изменении состава застрахованных страхователь ежемесячно (не позднее 10 числа) передает списки дополнительно застрахованных граждан.
Предприятия, учреждения, организации уплачивают страховые взносы в Республиканский и федеральный фонды один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц.
Предприниматели (без образования юридического лица) уплачивают страховые взносы с тех видов доходов и в те сроки, которые определены для этой категории плательщиков законодательством Российской Федерации о подоходном налоге с физических лиц.
Члены крестьянских (фермерских) хозяйств уплачивают страховые взносы в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Физические лица, нанимающие граждан по договорам, уплачивают страховые взносы ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за месяцем выплаты этим гражданам заработка.
Указанные выше страхователи уплачивают страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования в размерах, устанавливаемых законодательством.
Конкретные сроки внесения страхователями страховых платежей указываются в договоре страхования.
4.3. При задержке внесения в полном размере страховых взносов на обязательное медицинское страхование на счета Фонда свыше пяти дней страхователь уплачивает за несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов пеню в соответствии с "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования".
4.4. При длительной (свыше трех месяцев) неуплате взносов по договору обязательного медицинского страхования населения по представлению Фонда страховщик вправе частично приостановить действием договора обязательного медицинского страхования в одностороннем порядке и уведомить медицинские учреждения, с которыми у него заключены договора, о временном (частичном) приостановлении оказания услуг по полисам, выданным застрахованным лицам (за исключением экстренной и неотложной медицинской помощи). О приостановлении действия договора страховщик сообщает страхователю, который, в свою очередь, обязан известить об этом застрахованных.
4.5. После уплаты страхователем задолженности по взносам и пени (штрафа) действие договора возобновляется, о чем страховщик уведомляет соответствующие медицинские учреждения.
4.6. В случае отказа медицинского учреждения, с которым страховщик заключил договор, в предоставлении застрахованному услуги, предусмотренной полисом, а также неполного, некачественного или несвоевременного предоставления такой услуги страховщик уплачивает страхователю штраф. Размер штрафных санкций определяется в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг и предъявлении штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования.
4.7. Факт непредоставления, несвоевременного предоставления или предоставления медицинской услуги ненадлежащего объема и качества устанавливается по заявлению застрахованного или страхователя экспертами страховой медицинской организации и оформляется актом.
4.8. В случае причинения медучреждением ущерба здоровью застрахованного страховщик принимает все меры по возмещению этим учреждением ущерба и несет связанные с этими расходы. Факт причинения медицинским учреждением ущерба здоровью застрахованного устанавливается по решению суда или иного органа, на который эта обязанность возлагается действующим законодательством.
5. Система тарифов на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию
5.1. На территории Чувашской Республики устанавливается единая система оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, определяющая виды и способы оплаты услуг.
5.2. Тарифы на медицинские услуги утверждаются комиссией, состоящей из представителей страховщиков (Ассоциация страховых организаций), органов государственного управления (Министерство здравоохранения Чувашской Республики), медицинской ассоциации Чувашской Республики и Фонда.
5.3. Оплата медицинских услуг страховщиками производится по утвержденным тарифам в соответствии с "Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования".
5.4. Нарушение страховщиком установленного порядка оплаты медицинских услуг влечет за собой восстановление им Фонду убытка из средств страховщика.
6. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования
6.1. В соответствии с действующим законодательством медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования имеют право оказывать медицинские учреждения с любой формой собственности, прошедшие аккредитацию и имеющие соответствующую лицензию.
6.2. Организация медицинской помощи населению за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется медицинскими учреждениями Чувашской Республики в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Чувашской Республики. Министерство здравоохранения Чувашской Республики утверждает общую схему организации медицинской помощи населению, местные органы управления здравоохранением на ее основе устанавливают конкретные схемы организации медицинской помощи в городе, районе.
Медицинские учреждения, которые должны обслуживать определенные контингенты населения, обязаны заключать договоры на оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования со страховщиком, застраховавшим эти контингенты (приложение 4 к настоящим Правилам).
Медицинские учреждения, в том числе оказывающие уникальные для данной территории медицинские услуги, обязаны заключать договора на предоставление медицинской помощи застрахованным со страховщиками, заключившими договора обязательного медицинского страхования. При отсутствии договора между страховщиком и медицинским учреждением на предоставление медицинских услуг медицинское учреждение обязано принять больного, имеющего направление лечащего врача или в связи с неотложным состоянием. Реестр за услуги в этом случае направляется в территориальную страховую медицинскую организацию, которая должна оплатить услугу. Одновременно должна быть начата работа по заключению договора.
обязательного медицинского страхования на основе договоров со страховой организацией оплачивается страховщиками по утвержденным тарифам на медицинские услуги. Перечень медицинских услуг, предоставляемых медицинским учреждением застрахованным страховщиком гражданам, является лжна оплатить услугу. Одновременно должна быть начата работа по заключению договора.
обязательного медицинского страхования на основе договоров со страховой организацией оплачивается страховщиками по утвержденным тарифам на медицинские услуги. Перечень медицинских услуг, предоставляемых медицинским учреждением застрахованным страховщиком гражданам, является тавление медицинских услуг медицинское учреждение обязано принять больного, имеющего направление лечащего врача или в связи с неотложным состоянием. Реестр за услуги в этом случае направляется в территориальную страховую медицинскую организацию, которая должна оплатить услугу. Одновременно должна быть начата работа по заключению договора.
обязательного медицинского страхования на основе договоров со страховой организацией оплачивается страховщиками по утвержденным тарифам на медицинские услуги. Перечень медицинских услуг, предоставляемых медицинским учреждением застрахованным страховщиком гражданам, является неотъемлемой частью договора между ними. Перечень должен соответствовать программе обязательного медицинского страхования.
6.4. Медицинское учреждение обязано вести учет услуг, оказанных застрахованному контингенту, и предоставлять Фонду и страховщику данные для анализа затрат и расчета тарифов на медицинские услуги, а также сведения по формам отчетности в установленном порядке.
6.5. При невозможности оказать застрахованным помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренным медико-экономическими стандартами для данного типа медицинского учреждения (имеется лицензия), медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить контингенту, в отношении которого имеется договор со страховой организацией, помощь в другом учреждении, уведомив об этом страховщика.
6.6. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
6.7. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения, предъявляемых им за оказанные застрахованным медицинские и другие услуги. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
6.8. Оплата счетов медицинского учреждения производится в течение семи дней после преъявления платежного требования и реестра, содержащего перечень оказанных услуг к оплате. Периодичность предъявления счетов и форма оплаты определяется договором.
6.9. Ежеквартально страховщик и медицинское учреждение производят сверку взаимных расчетов по оплате оказанных медицинских услуг застрахованным в соответствии с Договором.
6.10. За непредоставление или предоставление застрахованным страховщиком гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение уплачивает страховщику штраф в размере, определенном в соответствии с Перечнем дефектов для стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Чувашской Республики, Фондом обязательного медицинского страхования Чувашской Республики и ассоциациями страховых организаций и медицинских учреждений.
6.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования, осуществляется страховщиками, ассоциацией страховщиков и Фондом в соответствии с положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Чувашской Республики.
Страховщик или Фонд имеют право привлекать врачей-экспертов на контрактной основе.
Страховщик осуществляет контроль выполнения программы обязательного медицинского страхования по объему медицинских услуг и условиям их предоставления.
6.12. Страховщик уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,5 процента от несвоевременно уплаченной суммы за каждый день просрочки.
6.13. По истечении 15 дней просрочки медицинское учреждение вправе приостановить действие договора в одностороннем порядке и уведомить об этом страховщика, а также органы управления здравоохранением.
После уплаты страховщиком задолженности и пени (штрафа) действие договора возобновляется.
6.14. Помимо уплаты санкций, предусмотренных договором, медицинское учреждение и страховщик возмещают страхователю убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением договора.
7. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных граждан
7.1. Страховой медицинский полис - документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному страхованию граждан.
Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования.
В Чувашской Республике действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.
На полисе должны быть четко указаны наименование страховой медицинской организации и ее местонахождение. При отсутствии реквизитов или невозможности их разобрать медицинское учреждение вправе для оплаты медицинских услуг обратиться в Фонд.
В страховом полисе указываются номер договора страхования и срок его действия. Страховой полис начинает действовать с момента, указанного в договоре страхования.
7.2. Действие страхового полиса прекращается с момента истечения срока действия договора. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация обязана получить у него выданный ему раннее страховой полис и вернуть его страховщику. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянного жительства.
7.3. Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию граждане имеют право выбора лечащего врача и лечебного учреждения в соответствии с заключенным Договором.
При обязательном медицинском страховании застрахованным жителям Чувашской Республики гарантируется:
а) для амбулаторно-поликлинических учреждений:
диагностика и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);
осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;
осмотр больных на дому врачами "узких" специальностей, как правило, после осмотра участкового врача (врача общей практики) при наличии показаний.
Время, отведенное на прием больного в поликлинике, определяется действующими расчетными нормативами.
б) для стационарных учреждений:
выбор пациентом стационара среди лечебно-профилактических учреждений, с которыми страховая медицинская организация имеет договора, кроме специализированных отделений, клинических больниц, куда больные госпитализируются, как правило, по медицинским показаниям;
прикрепление к пациенту лечащего врача, среднего медицинского работника, оперирующего хирурга, врача-консультанта в соответствии с распорядком работы структурного подразделения;
заболевания;
обеспечение больных (по медицинским показаниям) лекарственными средствами, имеющимися в лечебном учреждении;
обеспечение больных питанием согласно средне-республиканским финансовым нормативам;
по медицинским показаниям организация поста индивидуального ухода;
обеспечение питанием и койкой матери, госпитализированной с ребенком до одного года; при наличии у ребенка старше одного года медицинских показаний для ухода - обеспечение койко-местом;
обследование и лечение родителей, госпитализированных с детьми, при наличии у них медицинских показаний;
перевод больных по медицинским показаниям в специализированные лечебно-профилактические учреждения;
допускается очередность на плановую госпитализацию до двух месяцев.
Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных средств и страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет личных средств граждан.
Льготы по организации медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим на территории Российской Федерации законодательством.
С претензиями на качество медицинской помощи застрахованные граждане обращаются в страховую организацию, выдавшую им страховой полис.
7.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде или устно с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям.
7.5. Застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность, при обращении за медицинской помощью. Они должны соблюдать режим и предписания врача.
7.6. В случае смерти застрахованного страховой полис теряет свою силу и подлежит возврату страховщику.
8. Споры, вытекающие из настоящих Правил, разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством.
Приложение 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования,
действующим на территории
Чувашской Республики
Типовой договор
обязательного медицинского страхования неработающих граждан
(наименование населенного пункта)
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
именуемой в дальнейшем СТРАХОВЩИК, действующей на основании
лицензии N _________ от "_____"_______________199__г., с одной
стороны, и _______________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти)
в лице __________________________________________________________,
Ф.И.О
именуемый в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили
договор о нижеследующем:
I. Предмет договора
1. Страховщик принимает на себя обязанности по организации и оплате
медицинских и иных услуг, оказываемых гражданам, включенным страхователем
в списки (прилагаются). Каждому застрахованному выдается страховой
медицинский полис установленного образца.
2. Объем услуг определяется программой обязательного медицинского
страхования граждан Чувашской Республики. Программа и перечень
медицинских учреждений, оказывающих эти услуги, являются неотъемлемой
частью настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя уплату взносов обязательного
медицинского страхования неработающих граждан в установленные настоящим
договором сроки, в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых
взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского
страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской
Федерации 24 феврал 1993 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,
4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет _______ человек.
При изменении численности застрахованных страхователь сообщает об
этом страховщику.
5. Страхователь передает не позднее ______ дней с момента подписания
договора страховщику списки застрахованных граждан с указанием их
фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, социального положения,
постоянного места жительства.
6. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы
застрахованным лицам в течение ______ дней со дня заключения договора
либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.
7. Страховщик обязуется осуществить контроль за качеством и объемом
медицинских услуг, предоставляемым застрахованным лицам медицинскими
учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с
условиями настоящего договора.
II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
1. Размер страхового взноса за каждого застрахованного составляет
_________ рублей в квартал (месяц).
2. Страховые взносы уплачиваются страхователем за ______ дней до
начала _____________. Взносы уплачиваются на __________________
__________________________________________________________________
(банковский счет и другие реквизиты территориального фонда)
4. Страхователь при изменении численности застрахованных
ежеквартально производит перерасчет со страховщиком.
III. Срок действия договора
Договор заключается на срок с ________________________ по
___________________.
Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не позднее,
чем за три месяца, его действие автоматически продлевается на срок с
____________________ по __________________.
Договор обязательного медицинского страхования прекращается в
случаях:
истечения срока действия договора;
неуплаты взносов страхователем;
ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации и Чувашской Республики;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
При реорганизации страховщика в период действия договора
обязательного медицинского страхования его права и обязанности по
настоящему договору переходят к правопреемнику.
IV. Ответственность сторон
1. Страхователь уплачивает страховщику за несвоевременное
перечисление страховых взносов пеню за каждый день просрочки в размере
______% несвоевременно уплаченной суммы, что не освобождает его от уплаты
страхового взноса.
2. В случае отказа страховой медицинской организации в
предоставлении застрахованному предусмотренной полисом услуги к
страховщику могут применяться следующие санкции:
возврат страхователю ______% страхового взноса;
уплата штрафа _________ рублей (или неустойки ______% страхового
взноса).
3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам
страховщик уплачивает страхователю штраф в размере ________ руб. (или
______ процентов от страхового взноса).
V. Дополнительные условия
1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим
договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия
договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае
поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным
лицом места жительства.
2. В случае смерти застрахованного лица, поступления на работу,
изменения застрахованным лицом места жительства страхователь сообщает об
этих изменениях страховщику в согласованные между ними сроки или
представляет полисы, действие которых прекратилось.
При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату.
При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие
нарушения предписанного ему медицинского режима страховщик вправе
предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах
суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
VI. Порядок разрешения споров
Все неурегулированные споры между сторонами по настоящему договору
рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
VII. Юридические адреса сторон
Адреса и расчетные счета сторон:
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес страховщика и банка)
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес страхователя и банка)
К настоящему договору прилагается:
__________________________________________________________________
Страховщик: Страхователь:
Приложение 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования,
действующим на территории
Чувашской Республики
Типовой договор
обязательного медицинского страхования работающих граждан
(наименование населенного пункта)
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N _____ от "___"________199__ г.
в лице _________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава, именуемого в дальнейшем
СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и ___________________________________
(наименование предприятия)
в лице __________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О)
действующего на основании ________________________________________
(приказа, положения, устава)
именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключили
договор о нижеследующем:
I. Предмет договора обязательного медицинского
страхования и обязанности сторон
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовать и
финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки
застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или
иных услуг, с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов
установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в
соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной программой
обязательного медицинского страхования населения Чувашской Республики.
Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских
учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются
неотъемлемыми частями настоящего договора.
3. Страхователь принимает на себя уплату взносов на обязательное
медицинское страхование работающих граждан в соответствии с Положением о
порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды
обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением
Верховного Совета Российской Федерации 24 февраля 1993 г. N 4543-1 и
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N
1018.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора
составляет _______ человек.
5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества,
года рождения, пола, места работы, постоянного места жительства
представляются страхователем страховщику в момент заключения договора.
6. Страхователь представляет страховщику в согласованные сроки
полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников.
Работники, поступившие на работу в период действия настоящего
договора, считается застрахованными с момента поступления на работу.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на
каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения договора
либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.
8. Страховщик обязуется осуществить контроль за качеством и объемом
медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими
учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с
территориальной программой обязательного медицинского страхования.
II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
9. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование
согласно нормативным документам составляет в ______ квартале _________
процентов по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.
10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением
(платежным поручением) ______ процентов на _______________________
(балансовый счет и
__________________________________________________________________
Чувашской Республики)
и ______ процентов ______________________________________________
(балансовый счет и другие реквизиты
__________________________________________________________________
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)
III. Срок действия договора обязательного медицинского
страхования и основания его прекращения
11. Договор страхования заключается на срок ________________________
и вступает в силу с момента его подписания.
12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не
менее, чем за ______________ до окончания срока, на который заключен
договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в
случаях:
истечения срока действия;
ликвидации страхователя;
ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательными
актами Российской Федерации;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию
страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора
стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30 дней до
предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено
иное.
15. При утрате страхователем или страховщиком в период действия
договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица
вследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему договору
переходят к соответствующим правопреемникам.
IV. Ответственность сторон
16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов
страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке
уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды
обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и
учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование.
17. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному
лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании
страховщик уплачивает страхователю штраф в размере _________ рублей (или
в размере ______ процентов страхового взноса).
V. Порядок разрешения споров
Все неурегулированные споры между сторонами по настоящему договору
рассматриваются и решаются в суде.
VI. Юридические адреса сторон
Адреса и расчетные счета сторон:
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес страховщика и банка)
__________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес страхователя и банка)
К настоящему договору прилагается:
__________________________________________________________________
Страховщик: Страхователь:
Приложение 3
к Правилам обязательного
медицинского страхования,
действующим на территории
Чувашской Республики
Договор
на финансирование лечебно-профилактической помощи
В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" Фонд обязательного медицинского страхования
Чувашской Республики, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице председателя
Фонда Колбовского Г.А., действующего на основании Положения "О Фонде
обязательного медицинского страхования Чувашской Республики", с одной
стороны и страховая медицинская организация
_________________________________________, именуемая в дальнейшем
"Страховщик", имеющая лицензию N _________ от
"_____"_______________199__г., выданную _______________________
(наименование органа)
в лице __________________________________________________________,
действующего на основании Устава в соответствии с Правилами обязательного
медицинского страхования, действующими на территории Чувашской
Республики, утвержденными Постановлением Кабинета Министров Чувашской
Республики от ______ августа 1995 г. N _______ (далее - Правилами), с
другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
I. Предмет договора и обязанности сторон
1. "Фонд" финансирует "Страховщика" для оплаты медицинской помощи по
Программе обязательного медицинского страхования граждан Чувашской
Республики, затрат страховых организаций на осуществление этой
деятельности исходя из дифференцированного подушевого норматива и
количества застрахованных.
2. "Страховщик" принимает на себя обязательства использовать
полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и
условиями настоящего договора.
3. Финансирование "Страховщика" осуществляется в соответствии с
договорами обязательного медицинского страхования, заключенными со
"Страхователями". При заключении договоров обязательного медицинского
страхования "Страховщик" должен предусмотреть в договоре обязанность
"Страхователя" перечислять всю сумму взносов на счет Фондов обязательного
медицинского страхования, а сумму пеней и штрафов на счет Фонда
обязательного медицинского страхования Чувашской Республики N 692902 в
РКЦ Национального банка Чувашской Республики, МФО 49706001.
Средства перечисляются на застрахованных, от "Страхователей" которых
получены страховые платежи за предыдущий месяц.
При несвоевременном внесении "Страхователем" страховых платежей
(взносов) на счет "Фонда" последний сообщает об этом самостоятельно или
через уполномоченное им лицо "Страховщику" не позднее 10 дней с
установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов
(платежей). "Фонд" перечисляет "Страховщику" в этом случае средства в
соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет
собственных резервов в течение не более двух месяцев и в пределах средств
нормированного страхового запаса. По истечении этого срока "Страховщик"
может оплачивать медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за
счет своих средств по обязательному медицинскому "Страхователем".
"Фонд" при условии поступления страховых платежей от "Страхователей"
перечисляет страховой платеж на счет страховой медицинской организации в
следующем порядке:
аванс в размере 65% от суммы страхового платежа на текущий месяц до
5-го числа текущего месяца;
остаток страхового платежа за текущий месяц в размере 35%
перечисляется до 30-го числа текущего месяца.
Выверка взаиморасчетов по страховым платежам между "Фондом" и
"Страховщиком" осуществляется до 20-го числа месяца, следующего за
отчетным кварталом.
При финансировании "Фонд" может производить удержание сумм,
перечисленных территориальным фондам других регионов Российской Федерации
по счетам на предоставление медицинской помощи за пределами Чувашской
Республики гражданам, застрахованным данной страховой медицинской
организацией, на основании счетов, переданных "Страховщику", по тарифам,
действующим на территории Чувашской Республики.
Окончательная выверка взаиморасчетов производится не позднее 1
февраля следующего за отчетным годом.
4. При установлении экспертами "Фонда" объективных причин для
недостатка финансовых средств у "Страховщика" на оплату медицинской
помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов,
повышенная заболеваемость и другие) "Фонд" может возместить "Страховщику"
определенную сумму недостающих средств.
5. "Фонд" предоставляет "Страховщику" согласованную информацию,
связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по
территории, где действует "Страховщик", в течение десяти дней с момента
запроса, но не чаще одного раза в квартал.
6. "Фонд" предоставляет "Страховщику" на некоммерческой основе всю
необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования
документацию в нужном количестве экземпляров в течение 10 дней с момента
официального обращения.
7. "Страховщик" осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства, правил и
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
8. "Страховщик" оплачивает по согласованным в установленном порядке
тарифам медицинские услуги, предусмотренные Программой обязательного
медицинского страхования граждан Чувашской Республики.
9. "Страховщик" осуществляет контроль объема и качества медицинских
услуг, оказанных застрахованным, используя право частично или полностью
не возмещать затраты лечебно-профилактических учреждений за некачественно
предоставленные медицинские услуги в соответствии с утвержденными
нормативными документами. Плановые проверки производятся по мере
необходимости, но не реже одного раза в год. Контроль объема и
10. "Страховщик" формирует из полученных от "Фонда" средств на
основании утвержденных "Фондом" единых нормативов:
средства на ведение дела в размере 4,5% от страхового платежа за
месяц, в том числе фонд оплаты труда штатных работников - 1,7%.
Из оставшейся суммы формируются:
запасной резерв в размере не более 15% средств;
резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере не
более 5% средств.
При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать
одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий -
двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме
Программы обязательного медицинского страхования.
11. "Страховщик" обеспечивает возможность "Фонду" осуществлять
проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением
данного договора. Плановые проверки проводятся по мере необходимости, но
не реже одного раза в год.
12. "Страховщик" представляет "Фонду":
а) справку по численности застрахованных - ежемесячно до 20 числа
следующего за отчетным месяцем;
б) сведения о численности застрахованных в разрезе страхователей -
до 20-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом;
в) справку о половозрастной структуре застрахованных - до 20-го
числа месяца, следующего за отчетным кварталом;
г) отчет о фактических расходах на оплату медицинской помощи - до
20-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом;
д) реестр пролеченных больных - до 20-го числа месяца, следующего за
отчетным кварталом;
е) реестр актов экспертного контроля качества медицинской помощи -
до 20-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом;
ж) отчет о численности застрахованных по обязательному медицинскому
страхованию (форма N 8, утверждена приказом Федерального фонда
медстрахования от 29.12.94 г. N 50);
з) отчет о поступлении и расходовании денежных средств ОМС (форма N
10, утверждена приказом Федерального фонда медстрахования от 29.12.94 г.
N 50);
и) отчет страховой медицинской организации о расходах средств ОМС на
ведение дела (форма N 12, утверждена приказом Федерального фонда
медстрахования от 29.12.94 г. N 50).
13. Максимальная ответственность "Страховщика" по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
14. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями в
рамках обязательного медицинского страхования и координировать их
устранение.
II. Ответственность сторон
15. За использование предоставленных средств не по назначению
"Страховщик" выплачивает "Фонду" штраф в размере 100% от использованной
не по назначению суммы. Основанием для уплаты штрафа является акт
проверки, подписанный обеими сторонами.
16. За необоснованную просрочку платежей, предусмотренных договором
(не связанную с несвоевременным поступлением страховых взносов и не
вызванную неправомочными действиями "Страховщика" и другими обоснованными
причинами), "Фонд" выплачивает "Страховщику" пеню 0,5% за каждый день
просрочки.
17. При установлении "Фондом" нарушений "Страховщиком" Правил в
части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке
оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования, необоснованности возмещения затрат медицинским учреждением,
"Фонд" взыскивает с него штраф в размере 100% минимальной оплаты труда за
каждый случай с удержанием суммы необоснованно оплаченных счетов.
18. При завышении численности застрахованных "Страховщиком" "Фонд"
производит перерасчет путем уменьшения финансирования за последующий
период и начисляет штрафы в размере 30% суммы перерасчета на завышенную
численность.
19. "Страховщик" уплачивает "Фонду" за превышение расходов на
ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,
предусмотренных в соответствии с п.10 Правил, кроме превышения за счет
собственных средств штраф в сумме, равное 100% от объема
перерасходованных средств.
20. За несвоевременное предоставление "Фонду" информации,
предусмотренной условиями настоящего договора, а также за предоставление
некачественной информации "Страховщик" уплачивает "Фонду" пеню в размере
одной минимальной оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки
предоставления соответствующего документа.
21. За несвоевременное предоставление "Страховщику" предусмотренной
настоящим договором информации "Фонд" уплачивает "Страховщику" пеню в
размере одной минимальной зарплаты за каждый случай.
22. "Страховщик" выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.
23. Все штрафы, пени, необоснованно полученные "Страховщиком" сумму
в соответствии с п.п. 15, 17, 18, 19, 20 Правил "Фонд" удерживает со
"Страховщика" в порядке взаиморасчетов при последующем финансировании.
III. Срок действия договора и порядок
его прекращения
24. Срок действия договора с момента заключения по
________________________.
25. Настоящий договор прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
ликвидации одной из сторон;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
26. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе "Фонда" в случае нарушения "Страховщиком" условий
настоящего договора, а также положений действующего законодательства;
по инициативе "Страховщика" в случае нарушения "Фондом" условий
настоящего договора.
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором,
извещает об этом противоположную сторону за месяц до предлагаемого срока
прекращения в письменном виде.
IV. Особые условия
27. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского страхования
граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного
медицинского страхования "Страховщиком" "Фонд" имеет право приостановить
его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы,
выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном
приостановлении действия последней.
28. "Фонд" имеет право проводить по мере необходимости аттестацию
ответственных работников "Страховщика" (руководителя страховой
организации, главного бухгалтера, врача-эксперта, других работников,
состоящих в штате) и при наличии претензий обращаться к руководству
"Страховщика" и учредителям с представлением о несоответствии работников
занимаемой должности.
29. Настоящий договор вступает в силу при следующих условиях:
а) при наличии у "Страховщика" лицензии на проведение страховой
деятельности по обязательному медицинскому страхованию;
б) поступление страховых взносов от "Страхователей" на счет "Фонда";
в) поступлении страховых платежей от "Фонда" на счет "Страховщика".
30. К договору на момент его заключения должны быть приложены:
сведения о численности застрахованных в разрезе страхователей и список
медицинских учреждений, заключивших договор по обязательному медицинскому
страхованию со "Страховщиком".
31. Все предложения, возникающие в ходе исполнения настоящего
договора, оформляются дополнительными соглашениями к настоящему договору.
32. Не предусмотренная действующим законодательством и настоящим
договором ответственность сторон устанавливается на основании соглашения
между "Фондом" и Ассоциацией страховых медицинских организацией.
33. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
34. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у "Фонда", другой -
у "Страховщика".
Адреса и реквизиты сторон
1. 428013, г.Чебоксары, ул.Калинина, 66. Фонд обязательного
медицинского страхования Чувашской Республики. Р/с N 692902 в РКЦ НБ
Чувашской Республики.
2. "Страховщик":
Адрес, телефон ___________________________________________________
р/с, банк ________________________________________________________
Подписи сторон:
Председатель Фонда обязательного Руководитель страховой
медицинского страхования медицинской организации
Чувашской Республики
________________________________ _______________________
Приложение 4
к Правилам обязательного
медицинского страхования,
действующим на территории
Чувашской Республики
Типовой договор
на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию населения
"____"____________199 __г.
Страховая медицинская организация ___________________________,
именуемая в дальнейшем "Страховщик", имеющая лицензию N _________ от
"_____"_______________199__г., выданную _______________________ в лице
__________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение ______________________________________________________,
именуемое в дальнейшем "Учреждение", имеющее лицензию N _________ от
"_____"_______________199__ г., выданную лицензионной комиссией Чувашской
Республики по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности
в лице ____________________________, действующего на основании Устава, с
другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
"Страховщик" поручает, а "Учреждение" принимает на себя
обязательство оказывать гражданам, которым "Страховщиком" выдан страховой
полис, медицинскую (амбулаторную, стационарную) помощь согласно Программе
обязательного медицинского страхования граждан Чувашской Республики.
Примечание: Граждане, имеющие страховой полис на оказание
медицинских услуг по обязательному страхованию, в дальнейшем именуются
"застрахованный контингент".
2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи
2.1. "Учреждение" обязуется обеспечивать соответствие оказываемой
медицинской помощи республиканским стандартам объема терапевтической,
хирургической, акушерско-гинекологической, педиатрической помощи,
критериям качества и схемам экспертных оценок качества диагностики
заболеваний по отдельным нозологиям.
2.2. В случаях, когда состояние здоровья застрахованного больного
требует направления в специализированное учреждение (отделение),
консультации квалифицированного специалиста или проведения специального
исследования (лабораторного, функционального, лучевого и других)
"Учреждение" обеспечивает больного данным видом диагностики и лечения за
счет собственных средств.
2.3. В случаях, когда состояние здоровья застрахованного гражданина
требует направления в специализированное учреждение за пределы
республики, "Учреждение" незамедлительно извещает об это "Страховщика".
Направление на диагностические исследования и лечение
застрахованного за пределы республики осуществляется по согласованию с
Министерством здравоохранения Чувашской Республики.
2.4. О всех изменениях обстоятельств, которые могут привести к
нарушению требований стандартов и критериев качества, "Учреждение"
заблаговременного информирует "Страховщика".
2.5. При невыполнении "Учреждением" требований п.п. 2.1, 2.2
настоящего договора "Страховщик" вправе перевести застрахованных граждан
для оказания им медицинской помощи в другое учреждение или пригласить
соответствующего специалиста-консультанта за счет средств "Учреждения".
2.6. "Учреждение" обязано предоставить страховщику информацию по
утвержденным формам отчетности.
3. Контингент застрахованных
3.1. Застрахованный контингент составляет _______ человек, в том
числе рабочих предприятий ______, нетрудоспособного населения ______,
детей ______.
Примечание: Из данного контингента в 199__ г. за медицинской помощью
в "Учреждение" обратилось ______ стационарных, ______ поликлинических
больных.
3.2. О всех изменениях контингента застрахованных "Страховщик"
обязан извещать "Учреждение".
4. Стоимость работ и порядок расчетов
4.1. За основу при расчетах между сторонами принимаются тарифы,
согласованные в установленном порядке с учетом коэффициента инфляции.
4.2. Расчеты между "Страховщиком" и "Учреждением" осуществляются 2
раза в месяц: предоплата в размере _________ - _____ числа, окончательный
расчет - не позднее _____ числа следующего за отчетным месяца.
4.3. Стороны регулярно производят выверку взаиморасчетов. При этом
"Учреждение" представляет "Страховщику" по его требованию все первичные
медицинские документы.
5. Порядок оказания медицинской помощи
5.1. Режим работы "Учреждения" утверждается местным органам
исполнительной власти. График работы отдельных подразделений "Учреждения"
прилагается.
По согласованию сторон режим работы "Учреждения" может быть изменен
в сторону увеличения продолжительности функционирования отдельных
подразделений по просьбе "Страховщика.
5.2. Прием больных в поликлиники и госпитализация в стационаре
отделения производится в порядке очередности. Отказом в поликлиническом и
стационарном лечении считается невыполнение приема или госпитализации в
срок, назначенный плановому больному при первичном обращении.
5.3. Консультация и диагностическое обследование (при отсутствии
медицинских показаний) по желанию пациента производятся из его личных
средств.
5.4. В случае банкротства предприятия ("Страхователя") "Учреждение"
продолжает оказание скорой медицинской, экстренной и неотложной
медицинской помощи застрахованным данного предприятия.
6. Контроль за качеством медицинской помощи и
использованием страховых средств
6.1. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления
медицинских услуг "Учреждением" в соответствии с условиями договора
осуществляется "Страховщиком" через врачей-экспертов.
6.2. Врачи-эксперты "Страховщика" проводят оценку качества лечения
пациента "Учреждением" на основании стандартов медицинской помощи и
критериев качества.
6.3. "Учреждение" предоставляет экспертам "Страховщика" всю
требуемую первичную медицинскую документацию.
Примечание: "Учреждение" ведет медицинскую документацию,
утвержденную органами управления здравоохранения Российской Федерации и
Чувашской Республики.
6.4. Проверка полноты и качества медицинской помощи, оказываемой
"Учреждением" застрахованному контингенту, проводится экспертами
"Страховщика" по мере необходимости, не реже одного раза в год в
присутствии экспертов "Учреждения".
6.5. "Учреждение" обязано обеспечить представителю "Страховщика",
осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью
"Учреждения", связанной с исполнением данного Договора.
6.6. По итогам проверки составляется акт, подписанный сторонами. В
конфликтных ситуациях стороны действуют в соответствии с
законодательством.
7. Ответственность сторон
7.1. Стороны несут ответственность за невыполнение или ненадлежащее
выполнение настоящего договора согласно существующим законам Российской
Федерации и Чувашской Республики.
7.2. "Учреждение" несет ответственность за несоответствие объема,
качества и своевременность оказания медицинской помощи.
7.2.1. В случае выявления "Страховщиком" приписок в отчете
выполненной "Учреждением" работы "Страховщик" не оплачивает стоимость
данной приписки, а "Учреждение" оплачивает штраф в _____ кратном размере,
а при повторном выявлении приписки "Учреждение" уплачивает штраф в ____
кратном размере.
7.2.2. В случае невыполнения "Учреждением" Стандартов качества
лечения и диагностики по небрежности из-за неиспользования работниками
больницы всех имеющихся средств "Страховщик" вправе согласно акту сторон
не оплачивать стоимость медицинской помощи по выявленному факту.
7.2.3. В случае предъявления иска к "Страховщику" застрахованным
лицом, "Страхователем" по факту несоответствия объема, вида и качества
медицинской услуги Условиями настоящего договора по вине "Учреждения"
издержки, понесенные "Страховщиком". "Учреждение" возмещает полностью
согласно решению суда.
7.3. За просрочку платежей, предусмотренных настоящим договором, а
также за необоснованную задержку выплат по счетам "Страховщик" уплачивает
"Учреждению" пеню в размере ______% от просроченной суммы за каждый день
просрочки.
7.4. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это
неисполнение явилось следствием непредвиденных обстоятельств, возникших
после заключения настоящего договора (следствие явлений природы,
забастовки, банкротство предприятия и т.д.). При этом сторона, для
которой наступили эти обстоятельства, должна немедленно известить другую
сторону.
7.5. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех
изменениях реквизитов.
7.6. Все уведомления и сообщения по выполнению договора должны быть
сделаны в письменном виде.
7.7. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны
руководствуются законодательством Российской Федерации и Чувашской
Республики.
8. Изменение и прекращение договора
8.1. Настоящий договор вступает в силу со дня подписания его
сторонами и действует в течение одного года.
8.2. Настоящий договор может быть изменен только по письменному
соглашению сторон.
8.3. Настоящий договор может быть прекращен до окончания его
действия:
по письменному соглашению сторон;
по инициативе одной из сторон при условии письменного уведомления
другой стороны не позднее чем за 30 дней до прекращения договора.
8.4. Если за 30 дней до окончания срока прекращения ни одна из
сторон не известит другую о прекращении договора, Договор продлевается на
1 год.
9. Прочие условия
__________________________________________________________________
10. Адреса и реквизиты сторон
К настоящему договору прилагаются:
1. Копия лицензии страховой организации.
2. Копия лицензии медицинского учреждения.
3. Перечень медицинских услуг, оказываемых лечебным учреждением по
обязательному медицинскому страхованию.
4. Информация о графиках работы отдельных специалистов,
консультантов, специализированных исследований.
Страховщик Учреждение
М.П. ___________________ М.П. ___________________
"____"___________199__ г. "____"___________199__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 28 августа 1995 г. N 226 "О правилах обязательного медицинского страхования, действующих на территории Чувашской Республики"
Текст постановления опубликован в газете "Правительственный вестник" от 20 сентября 1995 г. N 37 (129)
Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 10 ноября 2000 г. N 210 настоящее постановление признано утратившим силу