Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Чувашской Республики

"О внесении изменений и дополнений

в Закон Чувашской Республики

"О местном референдуме в

Чувашской Республике"

Подписной лист

_________________________________________________________________________

     (Наименование представительного органа местного самоуправления)

Мы, депутаты ____________________________________________________________

          (Наименование представительного органа местного самоуправления)

поддерживаем инициативу о проведении местного референдума _______________

_______________________________ с формулировкой вопроса (вопросов):

муниципального образования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

NN пп	Фамилия, имя отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1
2
10

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

         дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                       (Подпись и дата)

    Подписи депутатов под требованием о проведении  местного  референдума

удостоверяю:

     Глава местного самоуправления

     Печать                                            (Подпись и дата)