Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону Чувашской Республики

"О внесении изменений и дополнений

в Закон Чувашской Республики

"О местном референдуме в

Чувашской Республике"

Подписной лист

_________________________________________________________________________

 Наименование муниципального образования, где собираются подписи граждан

_________________________________________________________________________

        Наименование общественного объединения, собрания граждан,

_________________________________________________________________________

                   образовавшего инициативную группу

_________________________________________________________________________

         Номер регистрационного свидетельства и дата регистрации

_________________________________________________________________________

                       инициативной группы

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении  местного

референдума _____________________________________________________________

                       (наименование муниципального образования)

с формулировкой вопроса (вопросов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

NN пп	Фамилия, имя отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1
2
10

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

         дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                  (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы ______________________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

     дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

    или заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы)

                                                  (Подпись и дата)