Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение затрат по оплате жилья и коммунальных услуг

Приложение N 1

к Порядку выплаты

гражданам компенсаций

(субсидий) на оплату

жилья и коммунальных услуг

ЖЭУ, ЖКО, МРЭП

ЖСК ______________________

N лицевого счета -

Для служебного пользования

__________________________                     Код сотрудника ___________

N заявления ______________                     Код сотрудника ___________

Дата получения ___________

Дата получения ___________

Дата ввода _______________                     Служба жилищных расчетов и

                                               и субсидии

                                  Заявление

    Я, __________________________________________________________________

                       (ф.и.о. главы семьи)

прошу предоставить моей семье (мне)  субсидию  на  возмещение  затрат  по

оплате жилья и коммунальных услуг.

     Для подтверждения прав моей семьи (моего права на получение субсидий

из расчета ее размера) сообщаю следующую информацию:

    Адрес местожительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Домашний телефон ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тип жилья, в котором в настоящее время проживает семья

___________________ Муниципальный жилищный фонд

___________________ Кооперативное жилье

___________________ Приватизированное жилье

___________________ Приватизированное (частное) жилье, зани-

                    маемой в результате вторичной сделки

                    (наследование, дарение и т. д.)

___________________ Жилье   в   собственное   по  другим  законным

                    основаниям (строительство, покупка)

___________________ Арендуемое жилье (в частном секторе)

Площадь квартиры, занимаемой семьей

Общая _____________________________

Жилая _____________________________

Льготы ____________________________

Этажность _________________________

     Состав семьи, указываются о главе и все о членах семьи,  проживающих

на денной площади

NN	Фамилия, имя, отчество	пол	дата рожд.	возр.	номер паспорта	отношение к главе семьи
I.	Глава семьи

     Подпись паспортиста __________________

     Доход семьи, указывается каждый из  источников  доходов,  получаемый

каждым из членов семьи в отдельности

NN	Фамилия, имя, отчество	Название источника	Сумма дохода	Периодич- ность до- хода	Сумма доходов с учетом пери- одичн. его по- лучения

     Подтверждение семьи:

     Я, (мы)  подтверждаю  (ем),  что  сведения,  сообщенные  о  составе,

имуществе семьи, доходах членов семьи точны и исчерпывающи.

     Я, (мы) понимаю (ем), что за  предоставление  ложных  заявлений  или

сведений,  я  (мы)  несу  (ем)  ответственность  в  соответствии        с

Законодательством Российской Федерации.

     Я, (мы)  понимаю  (ем),  что  предоставление  ложных  заявлений  или

сведений может быть поводом для прекращения выплаты жилищных  субсидий  и

расторжения.

    Виды услуг:

     1. Квартплата ____________________

     2. Водопровод, канализация _______

     3. Отопление _____________________

     4. Горячее водоснабжение _________

     5. Газ ___________________________

     6. Антенна _______________________

     7. Радио _________________________

     Подпись бухгалтера: _________________

     Подпись главы семьи ______________ Дата ________

     Подпись супруги (а) ______________ Дата ________

     Подпись несовершеннолетних

     членов семьи

                        ______________ Дата ________

                        ______________ Дата ________

                        ______________ Дата ________

Руководитель Аппарата

Чебоксарской городской

администрации

З.М.Сергеев