Подписной лист (приложение к Закону Чувашской Республики от 3 апреля 1998 г. N 5)

Приложение к Закону

Чувашской Республики

"О выборах депутатов

Государственного Совета

Чувашской Республики"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение непосредственно избирателями (путем самовыдвижения) кандидатом в депутаты Государственного Совета Чувашской Республики по одномандатному Западному избирательному округу N 14 Андреева Александра Михайловича, родившегося 3 января 1940 года, работающего врачом скорой помощи, проживающего в городе Чебоксары.

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя и дата ее внесения
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________

__________________________________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

__________________________________________________________________

    серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

__________________________________________________________________

                       собиравшего подписи)

    Кандидат в депутаты: __________________________ (Андреев А.М.)