Приложение. Форма бланка рецепта на льготный отпуск лекарственных средств

Приложение

к Правилам выписывания

населению лекарственных средств

Управление                                                     Утверждено

здравоохранения                                      постановлением Главы

г.Чебоксары                                     администрации г.Чебоксары

                                                от 9 февраля 2000 г. N 22

Льгота по оплате

----------------

100% 50%

                      Рецепт серия _____ N ________

Категория льгот _________________________________________________________

N удостоверения _________________________________________________________

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Дата, год рождения ______________________________________________________

Наименование СО _________________________________________________________

Страховой медицинский полис: серия ______________ N _____________________

Адрес по полису _________________________________________________________

Ф.И.О. врача ____________________________________________________________

Основной диагноз по МКБ-9	Rp:	Подпись, печать аптеки ___________ Количество _____________ Цена ___________________ Стоимость ______________ Сумма к оплате __________ Подпись пациента ________________________
Сопутствующий диагноз по МКБ-9 Подпись врача, печать

     Действителен до __________________ 20____ г.