Приложение 1. Акт экспертного контроля

Приложение 1

к Положению о порядке

проведения экспертизы назначения

лекарственных средств

Акт экспертного контроля

Наименование СМО                    Город (район) _______________________

_________________________           Вид проверки: _______________________

Ф.И.О. врача-эксперта               Наименование ЛПУ

_________________________           _____________________________________

N удостоверения _________           Период,  за   который     проверяется

                                    деятельность ЛПУ

                                    _____________________________________

                                    Дата проведения экспертизы:

                                    начало ______________________________

                                    окончание ___________________________

                                    Количество проверенных случаев

                                    _____________________________________

1. Необоснованная выписка ЛЛС, признанная таковой в виду отсутствия записи в амбулаторной карте о назначении указанного в рецепте препарата.

NN пп	Ф.И.О N полиса	N рецепта Код врача	Название ЛЛС Дата выписки	Решен. КЭК Шифр	Сумма	Примечание
	Итого:	#	#	#		#

2. Необоснованная выписка ЛЛС, признанная таковой в виду несоответствия выставленному диагнозу, короткому промежутку времени после последней выписки аналогичного препарата.

NN пп	Ф.И.О N полиса	N рецепта Код врача	Название ЛЛС Дата выписки	Решен. КЭК Шифр	Сумма	Примечание
	Итого:	#	#	#		#

3. Необоснованная выписка ЛЛС, признанная таковой ввиду допущенных дефектов оформления амбулаторной карты (не указан N рецепта, количество выписываемого ЛЛС, кратности приема, названия препарата, осмотра больного перед назначением и т.д.).

NN пп	Ф.И.О N полиса	N рецепта Код врача	Название ЛЛС Дата выписки	Решен. КЭК Шифр	Сумма	Примечание
	Итого:	#	#	#		#

4. Необоснованная выписка ЛЛС, признанная таковой ввиду отсутствия решения КЭК (выписаны ЛЛС более 5 наименований одномоментно для 1 пациента или более 10 наименований ЛЛС на 1 пациента в течение месяца, выписаны ЛЛС стоимостью выше 4-х минимальных размеров оплаты труда, выписаны ЛЛС не входящие в перечень).

NN пп	Ф.И.О N полиса	N рецепта Код врача	Название ЛЛС Дата выписки	Решен. КЭК Шифр	Сумма	Примечание
	Итого:	#	#	#		#

5. Необоснованная выписка ЛЛС, признанная таковой ввиду прочих выявленных дефектов (завышенная\заниженная\ дозировка назначаемого препарата, факты полипрогмазии и отсутствия контроля за принимаемыми больным препаратами, эффективности лечения).

NN пп	Ф.И.О N полиса	N рецепта Код врача	Название ЛЛС Дата выписки	Решен. КЭК Шифр	Сумма	Примечание
	Итого:	#	#	#		#