Приложение N 1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                                СВЕДЕНИЯ

            о государственной регистрации медицинских изделий

    (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

            выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

 ________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый

территориально обособленный объект отдельно): ___________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер	Наименование завода-производителя, год выпуска	Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия)
1	2	3	4	5

* - Представляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность.