Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 121 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1150

С изменениями и дополнениями от:

11 февраля 2013 г., 5 февраля 2015 г.

Регистрационный номер: _______________________ от ___________________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

Регистрационный N _____________________ лицензии от "___" _______________

20____ г., представленной _______________________________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

В связи с**:

<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<__> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<__> изменением наименования юридического лица

<__> изменением наименования вида деятельности

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

<__> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность

<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике***
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса))	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ___________________________ Бланк: серия _______________ N _________________________ Адрес _________________________________	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) __________________________ Бланк: серия ______________ N ________________________ Адрес ________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________ Дата постановки __________ Бланк: серия _____________ N _______________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) __________________________	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _________ Дата постановки ____________ Бланк: серия ______________ N ________________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ___________________________
9.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений)_______________ Бланк: серия __________ N ___________________ Адрес ______________________________________
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ банк плательщика ______________________ банк получателя: ИНН ___________________
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________________________
12.	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений), с указанием видов работ, осуществляемых на объекте	Адрес: ____________________________ Виды работ (услуг) _________________ _________________________________	Адрес: ___________________________ Виды работ (услуг) ________________ ________________________________
13.	Контактный телефон
14.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности**	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа
16.	<__> изменением наименования вида деятельности**
16.1	Виды деятельности	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)
17.	<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения**
17.1	Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих медицинскую деятельность	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)

II. В связи с**:

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии

<__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии

<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) __________ Бланк: серия ___________ N _______________ Адрес: __________________________________ ________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата постановки ________________________ Бланк: серия __________ N ______________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _______________________
9.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	N _______________________ Дата _____________________ Сумма ___________________ банк плательщика ______________________ банк получателя: ИНН ___________________
10.	Контактный телефон
11.	Адрес электронной почты (при наличии)
12.	Форма получения переоформленной лицензии**	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа
13.	<__> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности, при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии**
13.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Адрес: ________________________________ Виды работ (услуг): ____________________ ______________________________________
13.2	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N ______________ N бланка заключения: _________________
13.3	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________________________ Документ-основание: __________________ Субъект (субъекты) права: ______________ Вид права: ___________________________ Объект права: ________________________ Бланк: серия _________ N ______________
13.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.	<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии**
14.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)	Адрес: __________________________________ Виды работ (услуг): ______________________ ________________________________________
14.2	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N ______________ N бланка заключения: _________________
14.3	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Документ-основание: __________________ Субъект (субъекты) права: ______________ Вид права: ___________________________ Объект права: ________________________ Бланк: серия _________ N ______________
14.4	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
15.	<__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии**
15.1	Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса), по которому(ым) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)	_______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ________________________ _________________________________________
15.2	Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
16.	<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность**
16.1	Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при осуществлении медицинской деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	__________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ____________________ _____________________________________
16.2	Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

*** Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.

в лице _________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

           исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

      уполномоченного действовать от имени юридического лица, или Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                          (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (приложение N 1);

2. Опись представленных документов (приложение N 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель          ______________ __________________

                                           (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.                                             "___" _________ 20___ г.