Приложение 1. Подписной лист в поддержку самовыдвижения кандидатом в депутаты Госcовета ЧР по одномандатному избирательному округу

Приложение 1

к Закону Чувашской Республики

"О выборах депутатов

Государственного Совета

Чувашской Республики"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты Государственного Совета Чувашской Республики  по  одномандатному

избирательному округу N _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося(ейся) _______________________________________________________

                              (день, месяц, год рождения)

работающего(ей) _________________________________________________________

                         (должность и место работы, род занятий)

проживающего(ей) ________________________________________________________

                  (наименование субъекта Российской Федерации, района,

_________________________________________________________________________

города, иного населенного  пункта)

_________________________________________________________________________

(сведения:  о  наличии  судимости;  о  наличии  гражданства  иностранного

государства; если является депутатом и осуществляет  свои  полномочия  на

непостоянной основе - сведения об этом с  наименованием  соответствующего

представительного органа; по желанию кандидата - принадлежность не  более

чем к одному общественному объединению)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменя- ющем его документе	Серия и но- мер паспорта или заменяю- щего его до- кумента, да- та его выда- чи	Подпись избира- теля	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц

_________________________________________________________________________

рождения), адрес места жительства, серия и номер,  дата  выдачи  паспорта

или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)

Кандидат _____________________________________         __________________

                (фамилия, имя, отчество)                (подпись и дата)