Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Чувашской Республики

"О местном референдуме в

Чувашской Республике"

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу  проведения  местного

референдума _____________________________________________________________

                          (формулировка вопроса (вопросов)

     Инициативная    группа    зарегистрирована     решением     комиссии

муниципального образования ______________________________________________

                                      (наименование комиссии)

от "______" _________________ г., N ______, регистрационное свидетельство

N _______, выдано "____" _________________ г.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в воз- расте 18 лет - чис- ло, месяц рождения)	Адрес места житель- ства, указанный в паспорте или заме- няющем его докумен- те	Серия, номер паспорта или заменяющего его докумен- та, дата его выдачи	Подпись избира- теля	Дата вне- сения подписи
---	----------------------	--------------------	-------------------	------------	-------	---------

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -  число,  месяц

_________________________________________________________________________

                    рождения), адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его  документа  лица,

_________________________________________________________________________

                           собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

местного референдума ____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)