Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 25 июня 2003 г. N 151 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Чувашской Республике"
С изменениями и дополнениями от:
2 сентября 2003 г., 31 мая 2004 г.
Информация об изменениях:
Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 31 мая 2004 г. N 123 в преамбулу настоящего постановления внесены изменения
В целях реализации Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1, федеральных законов от 29 мая 2002 г. N 57-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ, с изменениями, внесенными Указом Президента Российской Федерации от 24 декабря 1993 г. N 2288, Федеральным законом от 1 июля 1994 г. N 9-ФЗ), постановлений Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" (с изменениями от 26 октября 1999 г. N 1194, от 29 ноября 2000 г. N 907, от 24 июля 2001 г. N 550), от 17 марта 2003 г. N 158 "О дополнительном финансировании в 2003 году расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию Кабинет Министров Чувашской Республики постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Чувашской Республике.
2. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на Министерство здравоохранения Чувашской Республики.
Председатель Кабинета Министров
|
Чувашской Республики |
Н.Партасова |
Информация об изменениях:
Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 2 сентября 2003 г. N 217 в настоящие Правила внесены изменения
Утверждены
постановлением Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 25 июня 2003 г. N 151
Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Чувашской Республике
С изменениями и дополнениями от:
2 сентября 2003 г., 31 мая 2004 г.
1. Общие положения
Информация об изменениях:
Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 31 мая 2004 г. N 123 в пункт 1.1 раздела 1 настоящих Правил внесены изменения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Чувашской Республике (далее - Правила) разработаны в соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (в редакции федеральных законов от 31 декабря 2002 г. N 190-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ, от 5 марта 2004 г. N 10-ФЗ), Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1, федеральных законов от 29 мая 2002 г. N 57-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. N 185-ФЗ, с изменениями, внесенными Указом Президента Российской Федерации от 24 декабря 1993 г. N 2288, Федеральным законом от 1 июля 1994 г. N 9-ФЗ), постановлениями Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" (с изменениями от 26 октября 1999 г. N 1194, от 29 ноября 2000 г. N 907, от 24 июля 2001 г. N 550), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и (зарегистрированы в Минюсте Российской Федерации 24 декабря 2003 г. N 5359) и другими нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию.
1.2. Настоящие Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан в Чувашской Республике.
1.3. Гражданам в Чувашской Республике гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Чувашской Республике (далее - Территориальная программа), ежегодно утверждаемой Кабинетом Министров Чувашской Республики.
1.4. Споры по вопросам ОМС разрешаются в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
2. Субъекты обязательного медицинского страхования
2.1. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - СМО), медицинское учреждение.
2.2. Реализацию государственной политики в области ОМС в Чувашской Республике в соответствии с федеральным законодательством обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (далее - Фонд).
2.3. Застрахованными гражданами являются:
гражданин, зарегистрированный по месту жительства в Чувашской Республике или другом субъекте Российской Федерации, работающий на предприятии Чувашской Республики, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования работающих граждан;
неработающий гражданин, зарегистрированный по месту жительства в Чувашской Республике, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан.
2.4. Страхователем неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства в Чувашской Республике, является Кабинет Министров Чувашской Республики.
Информация об изменениях:
Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 31 мая 2004 г. N 123 пункт 2.5 раздела 2 настоящих Правил изложен в новой редакции
2.5. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
2.6. Осуществляющими обязательное медицинское страхование СМО могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие государственную лицензию на ОМС и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Обязательное медицинское страхование СМО осуществляют на некоммерческой основе.
2.7. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются юридические лица любых форм собственности и физические лица, оказывающие медицинскую помощь (услуги), имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности и участвующие в реализации действующей Территориальной программы.
Информация об изменениях:
Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 31 мая 2004 г. N 123 в раздел 3 настоящих Правил внесены изменения
3. Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования
3.1. Взаимоотношения Фонда со страхователями
3.1.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, созданным для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой устойчивости, всеобщности государственной системы ОМС граждан в Чувашской Республике и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
3.1.2. Страхователь неработающего населения должен зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов в Фонде, уплачивать страховые взносы, пени и штрафы в порядке, определенном законодательством Российской Федерации.
3.1.3. Страхователи работающих граждан должны зарегистрироваться в установленном порядке в Фонде, встать на учет в налоговых органах и производить отчисления в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.1.4. Средства ОМС неработающего населения перечисляются страхователем на счет Фонда за счет средств, предусмотренных на указанные цели в республиканском бюджете Чувашской Республики на соответствующий финансовый год.
3.1.5. Перечисление средств на ОМС работающих граждан страхователи осуществляют в части единого социального налога, налогов и сборов, предусмотренных специальным налоговым режимом, зачисляемых в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд в порядке, предусмотренном Налоговым кодексом Российской Федерации.
3.2. Взаимоотношения страхователей и СМО
3.2.1. Взаимоотношения страхователей и СМО определяются типовыми договорами ОМС работающих и неработающих граждан, утверждаемыми в установленном порядке федеральным законодательством.
3.2.2. Договор ОМС заключается не менее чем на 1 год.
3.2.3. Договор ОМС предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение для получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой.
3.2.4. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
3.2.5. Договор ОМС может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между СМО и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор ОМС не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
3.3. Взаимоотношения Фонда и СМО
3.3.1. Фонд финансирует СМО на основании договоров о финансировании ОМС (приложение N 3). Финансирование Фондом СМО осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1, согласованного с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации (далее - Временный порядок).
Фонд доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
3.3.2. Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора о финансировании ОМС при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы в полном объеме.
3.3.3. В соответствии с договором о финансировании ОМС при установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы СМО вправе обратиться в Фонд за субвенциями.
Средства, предоставляемые Фондом СМО в виде субвенции, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании ОМС.
Субвенция предоставляется СМО при условии использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
Субвенции имеют разовый целевой характер, то есть предоставляются не чаще чем 2 раза в год, и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования СМО возмещает сумму использования не по целевому назначению и уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части.
При установлении экспертами Фонда нарушений СМО требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в соответствии с договором о финансировании ОМС.
3.3.4. СМО обязана предоставлять Фонду информацию о количестве и составе страхователей и застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг в рамках Территориальной программы, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов по ОМС и другую необходимую информацию.
3.3.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором с СМО финансировать ее. За просрочку перечисления средств на ОМС или неполное выделение средств из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
3.3.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС СМО использует на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по ведению дела по ОМС в пределах нормативов, установленных правлением Фонда.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Фондом, резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв.
В аналогичном порядке СМО вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС за счет отчислений средств, полученных от Фонда.
3.3.7. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы.
3.3.8. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.
3.3.9. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы.
3.3.10. Запасной резерв по ОМС - это средства, формируемые СМО для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по ОМС контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
3.3.11. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - это средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.
3.3.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода СМО в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
3.3.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования СМО. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования СМО Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком, а также вправе расторгнуть договор со СМО с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
3.3.14. СМО несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.
3.3.15. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
3.3.16. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании ОМС, направляются сторонами в резервы.
3.3.17. По истечении действия договора о финансировании ОМС или его досрочном расторжении СМО обязана произвести окончательный расчет с медицинским учреждением в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи в течение 30 дней со дня истечения срока действия договора или его расторжения. После окончательного расчета с медицинским учреждением СМО представляет в Фонд отчет по целевому использованию полученных от него денежных средств и возвращает Фонду все оставшиеся денежные средства в соответствии с договором о финансировании ОМС.
При окончательном расчете составляется двусторонний акт сверки расчетов.
3.4. Взаимоотношения СМО и медицинских учреждений
3.4.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии, аккредитованные в установленном порядке.
3.4.2. Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяются федеральными и республиканскими нормативными документами.
3.4.3. Взаимоотношения между медицинским учреждением и СМО строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (приложение N 4). Перечень оказываемых учреждением услуг является неотъемлемой частью договора.
3.4.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
3.4.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и СМО сведения по статистическим формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
3.4.6. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором с СМО, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении, с уведомлением об этом СМО.
В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
3.4.7. Медицинские учреждения используют средства ОМС, поступившие в соответствии с заключенными договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, на оплату медицинской помощи в рамках Территориальной программы по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС в Чувашской Республике.
Расчеты между СМО и медицинским учреждением производятся путем оплаты СМО счетов медицинского учреждения.
3.4.8. При обращении застрахованного за медицинской помощью за пределами Чувашской Республики медицинская помощь оказывается и оплачивается в соответствии с Временным порядком.
3.4.9. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем, качество и сроки предоставления медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне и др. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
3.4.10. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется СМО в установленном органом управления здравоохранением Чувашской Республики и Фондом порядке.
3.4.11. СМО уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,1% от причитающейся к уплате суммы.
По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом СМО, Фонд и территориальный орган управления здравоохранением.
3.4.12. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.
3.4.13. СМО, осуществляющие ОМС граждан, представляют соответствующую статистическую и бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд по утвержденным в установленном порядке формам.
4. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных
Информация об изменениях:
Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 31 мая 2004 г. N 123 пункт 4.1 раздела 4 настоящих Правил изложен в новой редакции
4.1. Страховой медицинский полис ОМС является документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан. Форма страхового полиса ОМС, порядок выдачи и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации. Фонд принимает все меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС.
В страховом полисе указываются номер договора страхования и срок его действия.
4.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.
4.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его СМО. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в СМО. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.
4.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
4.5. Действия застрахованного при непредоставлении и несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой, регламентируются действующим законодательством и договором ОМС.
4.6. Права застрахованных граждан определены законодательством Российской Федерации.
Приложение N 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования граждан
в Чувашской Республике
Примерная форма
Договора о финансировании обязательного медицинского страхования
г. __________________ "____" _______________ 200___ г.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Чувашской Республики в лице исполнительного директора __________________,
действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем "Фонд", и
________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующий на основании лицензии N _______________ от _________________,
выданной _______________________, в лице _______________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем Страховщик, в
соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в
Чувашской Республике (далее - Правила) заключили Договор о нижеследующем:
I. Предмет Договора и обязанности Сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком
обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского
страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства
использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров
обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику
денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными
подушевыми нормативами _______ числа каждого месяца.
Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых
получены страховые платежи (взносы) за предыдущий ______________.
(период)
Авансовый платеж составляет _____% стоимости медицинских услуг,
оплаченных Страховщиком за предыдущий ___________________ и перечисляется
(период)
Страховщику _______________ каждого месяца.
3. Фонд __________________________ пересматривает дифференцированные
(ежеквартально или ежемесячно)
подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования
и в течение _______ дней доводит их до сведения Страховщика.
4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи
по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет
ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика
обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка
финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи
застрахованным Фонд покрывает Страховщику ______ процентов недостающих
средств.
5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги
(дополнения или изменения к ним), коэффициенты индексации тарифов не
позднее _________ дней после их утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию,
связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по
территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента
запроса, но не чаще одного раза в квартал.
7. Фонд предоставляет Страховщику всю необходимую для осуществления
обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве
экземпляров в течение _____ дней с момента официального обращения.
8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры
финансирования Страховщика, размеры запаса и расходования запасных
средств).
9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного
медицинского страхования граждан в Чувашской Республике и других
утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке
тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой
обязательного медицинского страхования.
11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских
услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся
______________________.
(период)
12. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств на основании
утвержденных Фондом единых нормативов:
запасной резерв в размере ______% полученных средств, но не более
______ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;
резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере
_______% полученных средств, но не более _____ дней запаса;
средства на оплату медицинской помощи;
средства на ведение дела в размере ______% полученных средств;
фонд оплаты труда в размере _____% средств на ведение дела.
13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять
проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением
настоящего Договора. Плановые проверки проводятся ______________________.
(период)
14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств обязательного медицинского
страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в
срок ___________________.
15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,
действие которых прекращено, в трехдневный срок.
16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.
17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
18. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не
позднее ____________________ после его окончания.
(срок)
II. Ответственность Сторон
19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых
средств в соответствии с пунктами 2 и 4 настоящего Договора Фонд
уплачивает Страховщику пеню в размере 0,5% от суммы невыплаченных
средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы
средств.
20. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами 5, 6,
8), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере ________ минимальных
зарплат за каждый день просрочки по каждому документу.
21. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в
Чувашской Республике в части оплаты медицинской помощи застрахованным
Фонд взыскивает с него штраф в размере _____________.
22. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использования Страховщик уплачивает Фонду штраф в
размере ______% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции.
23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных
средств, штраф в размере _____% объема перерасходованных средств.
24. За несвоевременное предоставление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик уплачивает
Фонду пеню в размере ______ минимальных зарплат текущего месяца за каждый
день просрочки соответствующего документа.
25. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.
III. Срок действия Договора и порядок его прекращения
26. Срок действия Договора с "_____" _________ 200___ г. по "____"
__________ 200____ г.
27. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если
ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за
_______________ до конца срока.
28. Настоящий Договор прекращается в случаях:
истечения срока действия Договора;
ликвидации одной из Сторон;
принятия судом решения о признании Договора недействительным.
29. Договор может быть прекращен досрочно:
по соглашению Cторон, совершенному в письменной форме;
по инициативе фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего Договора;
по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего Договора.
При досрочном прекращении Договора Сторона, выступающая инициатором,
извещает об этом противоположную Сторону за месяц до предполагаемого
срока прекращения в письменном виде.
IV. Прочие условия
30. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского страхования
граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного
медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить его
финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы,
выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном
приостановлении действия последней.
31. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
32. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у
Страховщика.
V. Юридические адреса Сторон
Страховщик: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фонд: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фонд Страховщик
М.П. М.П.
"_____" ____________ 200___ г. "_____" ___________ 200___ г.
Приложение N 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования граждан
в Чувашской Республике
Примерная форма
Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
г. __________________ "____" _______________ 200___ г.
Страховая медицинская организация _________________________________,
(наименование)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании лицензии
N ____ от "____" __________ 200___ г., выданной ________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице __________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение _____________________________________________________________,
(наименование)
именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании лицензии
N _____ от "____" _________ 200___ г., выданной ________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий Договор о следующем:
I. Предмет Договора
1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство
оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с
Территориальной программой обязательного медицинского страхования и
разрешенными ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком
выдан страховой полис (далее - застрахованным).
II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи
2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в
соответствии с установленными для данного учреждения требованиями
________________________________________________________________________,
(медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)
утвержденными __________________________________________________________.
3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую
помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным Сторонами
перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора, в
соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского
страхования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в
соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком.
4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности
для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.
5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь
согласованного вида, объема и (или) стандарта Учреждение обязано
обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении
или путем привлечения соответствующего специалиста.
О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи
установленного вида, объема и (или) стандарта Учреждение немедленно
извещает Страховщика.
6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших
обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований
стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой
лечебно-профилактической помощи.
7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2, 3
настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести
застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое
медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для
оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в
Учреждении.
8. После расторжения Договора обязательного медицинского страхования
Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об
этом и уведомляет о признании полисов по данному Договору
недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам,
лечение которых начато в период действия Договора.
9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по
утвержденным в установленном порядке формам отчетности.
III. Численность застрахованных
10. Численность застрахованных составляет ________ человек.
Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную
численность не более чем на _____________ процентов.
11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает
Учреждение.
12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о
застрахованных.
IV. Стоимость работ и порядок расчетов
13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,
оказываемую Учреждением застрахованным по тарифам, принятым в рамках
тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию в
Чувашской Республике.
14. Расчеты осуществляются ________ путем оплаты Страховщиком счетов
(период)
Учреждения в течение ______ дней.
15. В срок до _____ числа месяца, следующего за отчетным кварталом,
стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных
застрахованным лечебно-профилактических услуг.
Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства
расчетов документы.
16. Страховщик _____ числа ____________ перечисляет Учреждению аванс
(период)
в размере ____ процентов от расчетной ____________ суммы оплаты.
(период)
V. Контроль
17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением
лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего Договора на
основании порядка, установленного территориальным органом здравоохранения
Чувашской Республики и Территориальным фондом ОМС Чувашской Республики.
18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере
необходимости, не реже ______________________. Результаты проверки
оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и
Учреждения.
19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в ______
дневный срок вправе обратиться в территориальный орган управления
здравоохранением.
20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,
осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью
Учреждения, связанной с исполнением настоящего Договора.
VI. Ответственность Сторон
21. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных
настоящим Договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,1%
от причитающейся к уплате сумме. Уплата пени не освобождает Страховщика
от выполнения основного платежа.
22. Учреждение несет ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
23. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских
услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы,
Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном
законодательством Российской Федерации.
24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от
Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине
Учреждения или его работника.
25. При разглашении одной из Сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой Стороны, при условии, что указанные сведения
были известны ей в качестве таковых, виновная Сторона обязана возместить
другой Стороне понесенные ей в связи с этим убытки.
VII. Уведомление и сообщение
26. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с
исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
27. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех
изменениях своих адресов и реквизитов.
VIII. Изменение и прекращение Договора
28. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному
соглашению Сторон.
29. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или
досрочно.
30. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной
из Сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении
досрочного прекращения Договора Стороны обязаны уведомить друг друга не
менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.
31. По истечении 30 дней просрочки оплаты медицинских услуг
Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть Договор в одностороннем
порядке. При расторжении настоящего Договора Учреждение обязано письменно
уведомить об этом Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования Чувашской Республики и территориальный орган управления
здравоохранением.
IX. Срок действия Договора
32. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его
Сторонами и действует до ________________________ г.
33. Действие Договора продлевается на следующий календарный год,
если ни одна Cторона не заявит о его прекращении за ______ дней до его
окончания.
X. Прочие условия
34. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны
руководствуются законодательством Российской Федерации.
35. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземплярах# находится у Страховщика,
другой - у Учреждения.
XI. Юридические адреса Сторон
36. Страховщик _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
37. Учреждение _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
К настоящему Договору прилагаются:
1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.
2. Согласованный режим работы Учреждения.
Страховщик Страхователь
М.П. М.П.
"_____" ____________ 200___ г. "_____" ___________ 200___ г.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 25 июня 2003 г. N 151 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Чувашской Республике"
Текст постановления опубликован в газете "Вести Чувашии" от 4 июля 2003 г. N 29 (610), в Собрании законодательства Чувашской Республики, 2003 г., N 6, ст.368
Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 12 мая 2011 г. N 178 настоящее постановление признано утратившим силу
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 16 июня 2010 г. N 185
Изменения вступают в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления
Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 25 февраля 2010 г. N 43
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2010 г.
Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 июня 2007 г. N 139
Изменения вступают в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления
Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 18 августа 2006 г. N 209
Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 31 января 2005 г. N 18
Изменения вступают в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 31 мая 2004 г. N 123
Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 2 сентября 2003 г. N 217