Приложение 3. Подписной лист в поддержку самовыдвижения кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления

Приложение 3

к Закону Чувашской Республики

"О выборах в органы местного

самоуправления в Чувашской Республике"

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты ________________________________________________________________

         (наименование представительного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

по одномандатному избирательному округу N _______________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося(ейся) ______________________________________________________,

                               (день, месяц, год рождения)

работающего(ей) ________________________________________________________,

                       (должность и место работы или род занятий)

проживающего(ей) ________________________________________________________

                 (наименование  субъекта  Российской  Федерации,  района,

_________________________________________________________________________

                    города, иного населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в воз- расте 18 лет - чис- ло, месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяющем его до- кументе	Серия и номер паспорта или заменяющего его докумен- та, дата его выдачи	Подпись из- бирателя	Дата внесения подписи
---	--------------	--------------------	-----------------------	-------------	-----------	--------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -  число,  месяц

_________________________________________________________________________

рождения), адрес места жительства, серия и номер,  дата  выдачи  паспорта

_________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

     Кандидат в депутаты ________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости  в  подписных  листах  должны  указываться  номер  (номера)   и

наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской

Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат,  а  также

статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии  с  Основами

уголовного законодательства СССР и  союзных  республик,  статьи  (статей)

закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии

с   указанными   законодательными   актами   за   деяния,    признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации.  В

случае  наличия  у  кандидата  гражданства  иностранного  государства   в

подписном  листе   должно   указываться   наименование   соответствующего

иностранного государства.