Подписной лист (приложение 2 к Закону Чувашской Республики от 1 июля 2000 г. N 12)

Приложение 2

к Закону Чувашской Республики "О выборах

главы местного самоуправления

в Чувашской Республике"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы местного самоуправления _________________________________

                                                  (название

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" ____________ 20 ___ г.,________________________________

                                             (занимаемая должность

________________________________________________________________________,

                          или занятие кандидата)

проживающего в _________________________________________________________,

                            (место жительства)

от        избирательного        объединения,     избирательного     блока

"______________________________________________________________________".

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата подписания
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

           адрес, данные паспорта, подпись собиравшего подписи)

Кандидат      на      должность      главы     местного    самоуправления

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, данные паспорта, подпись)

Дата