Приложение. Лицензия на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Приложение

к Порядку лицензирования и

выдачи лицензий на розничную

продажу алкогольной продукции

Лицензия Серия и номер

Регистрационный номер _____                  от "___" __________ 200__ г.

Дата принятия решения о выдаче лицензии "____" ____________ 200__ г.

_________________________________________________________________________

         (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

разрешает осуществление розничной продажи алкогольной продукции.

Лицензия выдана _________________________________________________________

                   (наименование лицензиата, сведения о государственной

_________________________________________________________________________

                      регистрации организации, ИНН)

Место нахождения ________________________________________________________

                              (юридический адрес организации)

_________________________________________________________________________

Наименование и место нахождения торгового объекта _______________________

_________________________________________________________________________

Условия осуществления продажи алкогольной продукции _____________________

_________________________________________________________________________

Срок действия лицензии с "___" _______ 200__ г. по "___" _______ 200__ г.

М.П.                          Подпись _________  ________________________

                                      (подпись)         (Ф.И.О.)

Лицензия продлена по "___" _________ 200__ г.

М.П.                          Подпись _________  ________________________

                                      (подпись)         (Ф.И.О.)

                          Приложение к лицензии 

                          Серия и номер лицензии

          Регистрационный номер ____ от "___" ________ 200__ г.

_________________________________________________________________________

         (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

_________________________________________________________________________

                        (наименование лицензиата)

N п/п	Наименование территориаль- но обособлен- ного объекта лицензиата	Место нахождения территориально обособленного объекта лицензиата	Время продажи	Форма продажи	Ограничения по крепости в соот- ветствии с дейст- вующим законода- тельством
1	2	3	4	5	6

     Срок действия лицензии с "___" _____ 200_ г. по "___" _____ 200_ г.

М.П.                          Подпись _________  ________________________

                                      (подпись)         (Ф.И.О.)