Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Чувашской Республики

"О референдуме Чувашской Республики"

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения  референдума  Чувашской  Республики  с  вопросом

(вопросами) "____________________________________________________________

___________________________________________________" и зарегистрированную

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

_________________________________________________________________________

     Регистрационное свидетельство N _____, выданное "____" _____________

200___ года.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в возрасте 18 лет на день голо- сования - дополни- тельно день и ме- сяц рожде- ния)	Адрес мес- та житель- ства, ука- занный в паспорте или заме- няющем его документе	Серия и но- мер паспор- та или за- меняющего его доку- мента	Дата внесения подписи	Подпись
-----	-------------	----------	----------	-----------	--------	--------

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места

                                 жительства, дата рождения, серия и номер

                                 паспорта  или заменяющего его  документа

                                 лица, собиравшего подписи)

__________________________________

   (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы: __________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,  серия  и

номер   паспорта   или   заменяющего   его   документа    уполномоченного

представителя инициативной группы  по  проведению  референдума  Чувашской

Республики)

__________________________________

   (подпись и дата ее внесения)