Приложение 2. Подписной лист в поддержку на выдвижение кандидатом в депутаты Государственного Совета Чувашской Республики от избирательного объединения

Приложение 2

к Закону Чувашской Республики

"О выборах депутатов

Государственного Совета

Чувашской Республики"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Государственного   Совета   Чувашской   Республики   от    избирательного

объединения _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование избирательного объединения)

по одномандатному избирательному округу N ______________________________,

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося(ейся) ______________________________________________________,

                                (день, месяц, год рождения)

работающего(ей) ________________________________________________________,

                        (должность и место работы, род занятий)

проживающего(ей) в ______________________________________________________

                    (наименование субъекта Российской Федерации, района,

_________________________________________________________________________

                    города, иного населенного пункта)

________________________________________________________________________.

    (сведения: о наличии судимости; о наличии гражданства иностранного

  государства; если является депутатом и осуществляет свои полномочия на

 непостоянной основе - сведения об этом с наименованием соответствующего

 представительного органа; по желанию кандидата - принадлежность не более

        чем к одному общественному объединению, его статус в этом

                        общественном объединении)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число, месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или доку- менте, за- меняющем паспорт гражданина	Серия и но- мер паспорта или доку- мента, заме- няющего пас- порт граж- данина	Подпись избира- теля и дата ее внесе- ния
---	---------------------	------------	-----------	------------	-------

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, год рождения

____________________