Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной поддержки

Приложение N 1
к Порядку возмещения части
затрат субъектов малого и среднего
предпринимательства, связанных с
внесением платы кредитной организации
за неполное исполнение условий
кредитного договора в части
требований, предъявляемых к объему
имущественного обеспечения

                                                 Председателю Комиссии по

                                                государственной поддержке

                                              субъектов малого и среднего

                                                      предпринимательства

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении государственной поддержки

_________________________________________________________________________

        (полное наименование организации-заявителя с указанием

                       организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в  соответствии с постановлением Кабинета Министров Чувашской  Республики

от  14 апреля 2006 г. N 100 "О мерах государственной поддержки  субъектов

малого  и   среднего   предпринимательства"  представляет на рассмотрение

Комиссии   по   государственной  поддержке  субъектов  малого  и среднего

предпринимательства   документы  на получение государственной поддержки в

форме    возмещения    части    затрат   субъектов    малого  и  среднего

предпринимательства, связанных с внесением платы кредитной организации за

неполное   исполнение   условий   кредитного договора в части требований,

предъявляемых к объему имущественного обеспечения, в сумме ______________

тыс. рублей.

Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:

Сокращенное наименование организации:

_________________________________________________________________________

Форма   собственности (указать долю государства в уставном капитале, долю

юридических    лиц,    не   являющихся  субъектами   малого   и  среднего

предпринимательства):

_________________________________________________________________________

Дата регистрации организации, номер регистрационного свидетельства:

_________________________________________________________________________

Место   нахождения    организации, адрес места жительства индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН _____________________________________________________________________

Р/с _______________________ в ___________________________________________

_________________________________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Опись   документов к заявлению о предоставлении государственной поддержки

на ____ листах (приложение к заявлению).

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель      _____________ _______________________

                                      (подпись)           (Ф.И.О.)

                                М.П.

Примечание. Заявка  представляется   на  бланке организации-заявителя или

индивидуального предпринимателя (если имеется).