Приложение N 5. Заявка на получение субсидий из республиканского бюджета Чувашской Республики на софинансирование расходов бюджетов муниципальных образований по осуществлению дорожной деятельности, кроме деятельности по строительству, в отношении автомобильных дорог местного значения в границах населенных пунктов поселения

Приложение N 5
к Правилам перечисления субсидий
из республиканского бюджета
Чувашской Республики в бюджеты
муниципальных районов и
бюджеты городских округов

                                 Заявка

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

на получение субсидий из республиканского бюджета Чувашской Республики на

    софинансирование расходов бюджетов муниципальных образований по

осуществлению дорожной деятельности, кроме деятельности по строительству,

 в отношении автомобильных дорог местного значения в границах населенных

                пунктов поселения на _______________ ________ год

                                         (месяц)

(рублей)

Наименование объектов финансирования	Объем финансирования за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики	Объем финансирования за счет средств местного бюджета	Объем выполненных работ на момент представления заявки	Требуемая к финансированию сумма за счет средств республи- канского бюджета Чувашской Республики	Объем освоенных муниципальным образованием средств республиканского бюджета Чувашской Республики на отчетную дату
1	2	3	4	5	6

Руководитель

органа местного самоуправления ______________ ________________

                                 (подпись)         (Ф.И.О.)

                                            М.П.