Приложение N 1. Заявление на оказание адресной социальной помощи в связи с возникшей трудной жизненной ситуацией

Приложение N 1

к Порядку оказания адресной социальной

помощи неработающим пенсионерам,

являющимся получателями трудовых

пенсий по старости и по инвалидности,

за счет средств Пенсионного фонда

Российской Федерации в 2008 году

                        В отдел (управление) Министерства здравоохранения

                        и  социального  развития  Чувашской  Республики в

                        муниципальном образовании _______________________

                                                         (Ф.И.О.)

                        ________________________________________________,

                        постоянно проживающего по адресу: _______________

                        ________________________________________________,

                        паспорт сер. ______ N ______________ выдан ______

                        _________________________________________________

                                 Заявление

     Прошу оказать мне адресную социальную помощь  в  связи  с  возникшей

трудной жизненной ситуацией.

     О себе сообщаю:

     Я являюсь неработающим пенсионером с _______________________________

                              (дата увольнения с последнего места работы)

     Номер пенсионного дела _____________

     Номер страхового свидетельства

     обязательного пенсионного страхования ______________________________

     Адресную  социальную  помощь  прошу перечислить на мой лицевой  счет

N ______________________ в банке ________________________________________

     Приложение:

     1. Справка о составе семьи.

     2. Справка о размере получаемой пенсии.

     3. Копия справки МСЭ (ВТЭК).

     4.

     5.

     6.

     (другие   документы,  перечисленные  в  пункте  6  Порядка  оказания

адресной  социальной   помощи   неработающим   пенсионерам,    являющимся

получателями  трудовых  пенсий  по  старости  и  по инвалидности, за счет

средств Пенсионного фонда Российской Федерации в 2008 году, утвержденного

постановлением  Кабинета   Министров  Чувашской  Республики  от 11 апреля

2008 г. N 104)

________________________                     _____ ______________ 200_ г.

        (подпись)

Заявление зарегистрировано ____ _________ 200__ г. N ________