Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 9 марта 2010 г. N 219

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         (для юридического лица)

           О переоформлении документа, подтверждающего наличие

            лицензии на осуществление медицинской деятельности

N __________, выданной __________________________________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

на срок с ____________ по ______________

     в связи с:

     ___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     ___<*> изменением наименования юридического лица

     ___<*> изменением места нахождения юридического лица

     ___<*> изменением адреса места осуществления   лицензируемого   вида

деятельности юридическим лицом

     ___<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     ___<*> продление срока действия лицензии

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование* (если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица
5.	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений)	Адрес: _____________________	Адрес: ______________________
		Основание использования: _____________________	Основание использования: ______________________
6.	Почтовый адрес лицензиата
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________________ N ______________________	Выдан __________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _______________ N ____________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения	Код подразделения
		Адрес налоговой инспекции	Адрес налоговой инспекции
11.	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _______________ N ____________________	Выдан___________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _______________ N ___________________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия _______________________________________ N ________________________________________________
13	Контактный телефон, факс лицензиата (при наличии)
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

     <*> нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

           Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность

                         руководителя юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить документ, подтверждающий    наличие   лицензии   на

осуществление медицинской  деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"_____" _________ 200_ г.         Руководитель

                                  организации заявителя _________________

                                                          (ФИО, подпись)

                                                             М.П.