Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 9 марта 2010 г. N 219

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                      (для юридического лица)

    О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование* (если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _______________ N ________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции _______ ____________________________________________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________   (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия __________ N ______
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии (при наличии)
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

     <*>нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

          Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность

                           руководителя юридического лица

действующего на основании _______________________________________, просит

                          (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"_____" _________ 20__ г.      Руководитель

                               организации заявителя

___________________

                                                           (ФИО, подпись)

                                                                  М.П.