Приложение N 10. Заявление о выдаче дубликата документа/заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 10

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 9 марта 2010 г. N 219

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Наименование юридического лица/

(фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество

индивидуального предпринимателя

Исх. N _______

от "__" ________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

 (Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

             отчество индивидуального предпринимателя

__________________________________________________________________________

        место нахождения юридического лица/место жительства

                     индивидуального предпринимателя

__________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит    выдать    дубликат документа, подтверждающего наличие  лицензии/

заверенную    копию    документа,   подтверждающего наличие лицензии    на

осуществление медицинской деятельности (нужное подчеркнуть).

Руководитель организации заявителя/

индивидуальный предприниматель      ____________________    ______________

                                          (подпись)              (ФИО)

                                                        М.П.