Приложение. Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности

                                                               Приложение

                                                              к заявлению

                                Перечень

               заявляемых работ (услуг) для осуществления

                       медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется)

      сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

                             юридического лица)

     По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

N п/п	Адрес территориально обособленного объекта (с указанием индекса)	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель

организации заявителя                     ___________    ________________

                                           (подпись)          (ФИО)

     М.П.

                                               "_____" _________ 200_ г.