Приложение N 12. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 12

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 9 марта 2010 г. N 219

В Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Наименование юридического лица

(фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального

предпринимателя)

Исх. N _______

от "__" ________ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

 (Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                  отчество индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

           место нахождения юридического лица/место жительства

                      индивидуального предпринимателя

просит досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской

деятельности N ___________ сроком действия с ___________ по ____________,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

ИНН _____________________________ ОГРН _____________________ ОКПО _______

     Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

     Место нахождения налоговой инспекции:

К заявлению прилагаю:

Руководитель организации заявителя

(индивидуальный предприниматель) ______________   _______________________

                                   (подпись)               (ФИО)

     М.П.