Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления избирательным объединением (блоком) (приложение 1 к Закону Чувашской Республики от 1 июля 2000 г. N 11)

Приложение 1

к Закону Чувашской Республики

"О выборах депутатов представительных

органов местного самоуправления

в Чувашской Республике"

Подписной лист

   Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

от избирательного объединения (избирательного блока) ____________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения (избирательного блока)

по избирательному округу N ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ____________________________________________________________,

                       (день, месяц, год рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                (должность и место работы или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                    (наименование населенного пункта)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата простав- ления подписи	Подпись
----	----------	------------	----------	--------------	--------	-------

_________________________________________________________________________

        (наличие у кандидата гражданства иностранного государства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наличие у кандидата неснятой или непогашенной судимости с указанием

номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за

деяния,  признаваемые  преступлением   действующим   Уголовным   кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

_________________________________________________________________________

номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                     (подпись и дата ее проставления)

_________________________________________________________________________

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока ____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (подпись и дата ее проставления)