Приложение

Приложение

к постановлению администрации

Красночетайского района

от 15 марта 2012 г. N 119

"Приложение N 4

к административному регламенту

администрации Красночетайского района

Чувашской Республики по предоставлению

муниципальной услуги "Выдача разрешения

на изменение имени и (или) фамилии

несовершеннолетнего ребенка, не достигшего

возраста четырнадцати лет"

                              Главе администрации Красночетайского района

                              А.В. Башкирову

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              зарегистрированного по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Паспорт ___________________________________

                              ___________________________________________

                                  (номер, серия, кем, когда выдан)

                              Тел. ______________________________________

                              адрес электронной почты: __________________

                         ОБРАЗЕЦ жалобы

      Я, _______________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

обратилась(-ся)  в ______________________________________________________

с _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                      (указать причины обращения)

      "___" __________ 20___ года      был      получен      отказ      в

________________________________________________________________________.

      Прошу ____________________________________________________________.

"___" __________ 20___ г.                       ______________________

                                                        (подпись)"