Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания пенсионеров

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 296 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Порядку оказания адресной социальной

помощи неработающим пенсионерам

(с изменениями от 13 июня 2012 г.)

С изменениями и дополнениями от:

29 июля 2013 г.

                         АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

          материально-бытовых условий проживания пенсионеров

     Дата обследования ___ ______________ 20__ г.

     1. Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество _______________

     2. Число, месяц и год рождения _____________________________________

     3. Домашний адрес, телефон _________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Группа   инвалидности/степень ограничения способности к  трудовой

деятельности ____________

     5. Размер пенсии ______ рублей, ЕДВ ______ рублей, ФСД _____ рублей.

     Получение    набора   социальных услуг в натуральном виде (НВ) или в

денежном выражении (ДВ) _________________________ рублей и других доходов

___________________________ рублей.

     6. Семейное    положение,    наличие    лиц, проживающих совместно с

гражданином, их родство и статус ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Среднедушевой доход _____________________________________________

                               (на основании представленных сведений)

     8. Условия проживания ______________________________________________

                                 (частный дом, отдельная квартира,

_________________________________________________________________________

                коммунальная комната, этаж, жилая площадь)

     9. Наличие коммунально-бытовых удобств _____________________________

_________________________________________________________________________

       (водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)

     10. Виды помощи, оказываемые гражданину в   настоящее   время   либо

оказанные за последние 12 месяцев, ______________________________________

                                      (оказывалась ли материальная и

                                              иная помощь,

_________________________________________________________________________

                         когда, кем, сумма, виды помощи)

     11. Подтверждение    факта  трудной  жизненной  ситуации,  улучшения

жизнедеятельности пенсионера ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Обследование провели:

_______________________________ _________________  _____________________

  (должность лица, проводившего    (подпись)       (расшифровка подписи)

         обследование)

_______________________________ _________________  _____________________

  (должность лица, проводившего    (подпись)       (расшифровка подписи)

         обследование)

_______________________________ _________________  _____________________

  (должность лица, проводившего    (подпись)       (расшифровка подписи)

         обследование)

     13. Обоснованное   заключение о нуждаемости в оказании  материальной

помощи __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

________________________________________________________________________.

_______________________________ _________________  _____________________

  (должность лица, проводившего    (подпись)       (расшифровка подписи)

         обследование)

Дата  ____ ______________ 20__ г.

      м.п.