Приложение N 4. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 апреля 2017 г. N 158 постановление дополнено приложением N 4

Утверждена
постановлением Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 23.05.2012 N 203

(приложение N 4)

Примерная форма

                                 ________________________________________

                                  (наименование участника государственной

                                   системы бесплатной юридической помощи,

                                     фамилия, имя, отчество (последнее -

                                           при наличии) адвоката)

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                 при наличии) гражданина (представителя))

                                 ________________________________________

                                    (адрес регистрации гражданина

                                             (представителя))

                                 ________________________________________

                                    (наименование и реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность гражданина

                                             Российской Федерации)

                                 выдан __________________________________

                                         (наименование органа, выдавшего

                                        документ, удостоверяющий личность

                                 ________________________________________

                                      гражданина Российской Федерации,

                                         дата его выдачи)

                                 ________________________________________

                                    (телефон гражданина (представителя))

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            об оказании бесплатной юридической помощи

     В   соответствии  с Федеральным законом  "О  бесплатной  юридической

помощи    в    Российской  Федерации"   и  Законом  Чувашской  Республики

"О бесплатной юридической помощи в Чувашской   Республике" прошу  оказать

мне юридическую помощь в виде: __________________________________________

                                (указывается вид юридической помощи,

                                      оказываемой гражданину,

_________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 6 Федерального закона "О бесплатной юридической

                     помощи в Российской Федерации")

по вопросу*: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я ознакомлен(а) с установленным перечнем категорий граждан,  имеющих

право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной

системы бесплатной юридической помощи, и случаями оказания такой помощи.

     В подтверждение наличия права на получение бесплатной    юридической

помощи представляю ______________________________________________________

                      (наименование документа, подтверждающего право

________________________________________________________________________.

            на получение бесплатной юридической помощи)

__________ (_____________________________________) ___ __________ 20__ г.

(подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее -

              при наличии) заявителя или его

                       представителя)

     Я, ___________________________________________________, даю согласие

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                 заявителя или его представителя)

на автоматизированную,  а также без  использования средств  автоматизации

обработку моих   персональных данных, а  именно на   совершение действий,

предусмотренных   пунктом 3 статьи 3 Федерального закона  "О персональных

данных",  со   сведениями,   представленными мной для реализации права на

получение бесплатной юридической помощи.

     Настоящее    согласие дается на период до истечения  сроков хранения

соответствующей    информации   или документов,    содержащих   указанную

информацию, определяемых   в соответствии  с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления

в адрес _________________________________________________________________

         (наименование участника государственной системы бесплатной

_________________________________________________________________________

  юридической помощи, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                               адвоката).

     Об    ответственности   за  представление   недостоверных   сведений

предупрежден(а).

_____ _______________ 20___ г.                      _____________________

                                                      (подпись гражданина)

------------------------------

* Дается краткое описание обстоятельств, в связи с которыми требуется оказание бесплатной юридической помощи в случаях, установленных статьей 20 Федерального закона "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", статьей 5 Закона Чувашской Республики "О бесплатной юридической помощи в Чувашской Республике".