Приложение. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 апреля 2017 г. N 158 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку принятия решений

об оказании в экстренных случаях

бесплатной юридической помощи

гражданам, оказавшимся в

трудной жизненной ситуации

С изменениями и дополнениями от:

30 марта 2015 г., 15 декабря 2016 г., 26 апреля 2017 г.

                               __________________________________________

                               (наименование органа исполнительной власти

                               __________________________________________

                                  Чувашской Республики, подведомственного

                                  учреждения, входящего в государственную

                                   систему бесплатной юридической помощи

                                     на территории Чувашской Республики)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи в экстренном случае

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

нахожусь в трудной жизненной ситуации ___________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)

и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с  наступлением

экстренного случая ______________________________________________________

                      (указать, в чем заключается экстренный случай)

Бесплатную юридическую помощь прошу оказать с привлечением адвоката*.

Я даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на получение бесплатной юридической помощи.

Настоящее согласие даетс