Приложение N 3. Акт медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства на наличие или отсутствие заболевания туберкулезом

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 7 апреля 2008 г. N 230

                                 Акт

      медицинского освидетельствования иностранных граждан и

  лиц без гражданства на наличие или отсутствие заболевания туберкулезом

                            N __________

_________________________________________________________________________

    (полное название, адрес, телефон учреждения здравоохранения,

                              выдавшего акт)

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

День, месяц, год рождения _______________________________________________

Название документа, удостоверяющего личность ____________________________

Серия и номер паспорта (свидетельство о рождении) _______________________

_________________________________________________________________________

               (место регистрации и временного проживания)

страна проживания (эмиграция) ___________________________________________

прибыл в Российскую Федерацию сроком на _________________________________

Адрес временного проживания _____________________________________________

при флюорографическом (рентгенографическом) обследовании органов  грудной

клетки от _______________ 200_  г. N ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (патология в легких не выявлена, выявлена)

в    анализе     мокроты      микроскопическим   методом   для  выявления

кислотоустойчивых микобактерий от ______________________ 200_ г. N ______

                                 (выявлены, не выявлены)

при   туберкулинодиагностике  (для детей от   12 месяцев  до   достижения

15 лет)

от _____________ 200___ г.

Установлено,  что  на  момент  освидетельствования  признаков туберкулеза

_________________________________________________________________________

                         (выявлено, не выявлено)

Врач-фтизиатр __________________________ (Ф.И.О. ______________________)

              (Подпись, личная печать)

Дата выдачи акта ________________ 200____ г.

    М.П.

                Руководитель

                учреждения здравоохранения ______________________________

                                           (подпись)/расшифровка подписи/