Приложение N 2. Наградной лист

Утвержден

приказом Государственной инспекции

по надзору за техническим состоянием

самоходных машин и других видов

техники Чувашской Республики

от 26 августа 2011 г. N 79-од

(приложение N 2)

   Государственная инспекция по надзору за техническим состоянием

    самоходных машин и других видов техники Чувашской Республики

                            НАГРАДНОЙ ЛИСТ

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

                                       (точное наименование)

3. Пол _______________ 4. Дата рождения ___________________________________

                                                (число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________

                       (республика, край, область, округ, город, район,

___________________________________________________________________________

                         поселок, село, деревня)

5. Образование ____________________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование учебного

___________________________________________________________________________

                         заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

7. Какими  наградами награжден(а) (государственными, ведомственными) и дата

награждений _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Адрес местожительства __________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________________________________________________

10. Стаж работы в данной сфере ____________________________________________

11. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность	Местонахождение
поступления	ухода

Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

12. Характеристика   с    указанием   конкретных   заслуг   и    достижений

представляемого к награждению

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель организации,

(индивидуальный предприниматель)

______________________________

         (подпись)

______________________________

     (фамилия, инициалы)

"___" __________________ 20__ г.

М.П.