Приложение N 3. Заявление физического лица о представлении сведений об объектах учета

Приложение N 3

к Административному регламенту

администрации города Шумерля

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление юридическим лицам и

гражданам по их запросу сведений

об имуществе муниципальной собственности

города Шумерля в виде выписок из Реестра

предприятий и имущества муниципальной

собственности города Шумерля"

Образец заявления физического лица

                                            Администрация города Шумерля

                             Заявление

Я,_____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

имеющий(ая)  паспорт серии ____ N ______ код подразделения ____________,

выдан _____________________________________, "___" ___________ _____ г.,

                             (кем и когда выдан)

проживающий(ая)  по адресу _____________________________________________

_______________________________________________________________________,

          (адрес постоянного или преимущественного проживания)

действующий(ая)  от имени* _____________________________________________

_______________________________________________________________________,

  (Ф.И.О. физического лица, от имени которого действует представитель)

имеющего(ей)  паспорт серии* ____ N* _____ код подразделения* _________,

выдан* _________________________________________, "___"_________ _____г.

                               (кем и когда выдан)

проживающего(ей)  по адресу* ___________________________________________

_______________________________________________________________________,

        (адрес постоянного или преимущественного проживания

     физического лица, от имени  которого действует представитель)

прошу выдать информацию о ______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Контактный телефон __________________.

Информацию прошу (нужное отметить):

- выдать лично

- направить по почте

- выдать представителю*

- направить по почте представителю*

______________          ________________________________________________

  (подпись)                          (полностью Ф.И.О)

"____" _____________ ______ г.

     * Заполняется,    если   от   имени   физического  лица   действует

представитель.