Приложение N 3. Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Приложение N 3

к Порядку предоставления инвалидам

(ветеранам) услуг по ремонту

технических средств реабилитации,

протезов (кроме зубных

протезов), протезно-ортопедических

изделий

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или

       досрочной замены технических средств реабилитации, протезов,

                     протезно-ортопедических изделий

                   N ________ от ___ _________ 20__ г.

 Выдано ________________________________________________________________.

                       (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)

 Дата рождения: _________________________________________________________

 Адрес места жительства,  при  отсутствии  места  жительства  указывается

 адрес места пребывания, фактического проживания: _______________________

 _______________________________________________________________________.

 Контактные телефоны инвалида (ветерана): ______________________________.

 Вид       технического       средства             реабилитации (протеза,

 протезно-ортопедического изделия), представленного на медико-техническую

 экспертизу: ____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 Документ,  на  основании  которого  инвалид  (ветеран)   был   обеспечен

 техническим средством  реабилитации  (протезом,  протезно-ортопедическим

 изделием):

      индивидуальная  программа  реабилитации  инвалида,    заключение об

 обеспечении  протезами,  протезно-ортопедическими  изделиями   ветеранов

 (нужное подчеркнуть) N _________ от  _______________________  кем  выдан

 _______________________________________________________________________.

      Заключение медико-технической экспертизы:

      1) причины неисправностей - _______________________________________

 _______________________________________________________________________;

      2) виды ремонта - _________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

      3) вывод - ________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 Ответственное лицо

 учреждения         ___________ _____________________ __ ________ 20__ г.

                     (подпись)  (расшифровка подписи)

 М.П.