Приложение N 4. Направление на получение либо изготовление протезов, протезно-ортопедических изделий

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Порядку обеспечения инвалидов,

отдельных категорий граждан из

числа ветеранов протезами (кроме

зубных протезов),

протезно-ортопедическими

изделиями

С изменениями и дополнениями от:

26 августа 2011 г. 29 июля 2013 г.

  Бланк бюджетного учреждения Чувашской

     Республики - центра социального

  обслуживания населения в районах и

     городах Чувашской Республики

                            НАПРАВЛЕНИЕ

на получение либо изготовление протезов, протезно-ортопедических изделий

                 N ______ от ___ ___________ 20__ г.

     Гражданин(ка) _____________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)

     страховой  номер индивидуального лицевого счета инвалида  (ветерана)

(СНИЛС) ________________________________________________________________,

     наименование   документа,    удостоверяющего    личность    инвалида

(ветерана): ________________ серия _____ N _________ выдан ______________

                                                              (дата)

________________________________________________________________________,

                 (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в __________________________________________________________

                           (наименование организации,

________________________________________________________________________,

        в которую направляется инвалид (ветеран) (далее - организация)

расположен______ по адресу: ____________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть) ________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование протеза, протезно-ортопедического изделия)

     Направление выдано на основании:

     заявления инвалида (ветерана) от ____ __________ 20__ г.;

     индивидуальной программы реабилитации инвалида N ___________ от ____

_______ 20__ г.;

     заключения врачебной комиссии медицинской организации,   оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N _____ от ___ __________ 20__ г.;

     Направление действительно до ____ ______________ 20__ г.

_________________________ _________ _____________________ __ _____ 20__ г.

(должность ответственного (подпись) (расшифровка подписи)

     лица учреждения)

М.П.

Примечание.  В    случае поступления настоящего направления в организацию

после   выполнения   в   полном объеме обязательств  по  государственному

контракту   (договору),   заключенному Министерством здравоохранения    и

социального развития Чувашской Республики с организацией, организация   в

обязательном   порядке   должна   уведомить   об   этом      Министерство

здравоохранения   и социального развития Чувашской Республики и направить

гражданина, предъявившего настоящее направление, в бюджетное   учреждение

Чувашской Республики - центр   социального   обслуживания   населения   в

районах   и городах Чувашской Республики для решения вопроса  обеспечения

протезами, протезно-ортопедическими изделиями.

-------------------------------------------------------------------------

     Отрывной талон к направлению N ________ от ____ ___________ 20__ г.,

выданному _______________________________________________________________

                 (наименование бюджетного учреждения)

Ф.И.О. инвалида (ветерана) _____________________________________________,

страховой   номер    индивидуального   лицевого счета инвалида (ветерана)

(СНИЛС) ________________________________________________________________.

М.П. бюджетного учреждения

Чувашской Республики -

центра социального

обслуживания населения

Направление                       Направление сдано инвалидом (ветераном)

принято организацией              (лицом, представляющим его интересы)

____  ____________ 20__ г.        ____  ____________ 20__ г.

______________________________    ____________________________________

(должность ответственного лица       (подпись инвалида (ветерана)

     организации, принявшей       (лица, представляющего его интересы)

          направление)

______________________________    ____________________________________

         (подпись)                        (расшифровка подписи)

______________________________    ____________________________________

    (расшифровка подписи)         ____________________________________

                                  ____________________________________

                                   (реквизиты документа, на основании

                                      которого лицо представляет

                                     интересы инвалида (ветерана)

Примечание. Отрывной  талон подлежит возврату организацией в Министерство

здравоохранения и социального развития  Чувашской   Республики  вместе  с

документами   для   оплаты в соответствии с заключенными государственными

контрактами (договорами).