Приложение N 1. Заявление на предоставление услуги по переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку предоставления

инвалидам услуг по переводу

русского жестового языка

(сурдопереводу, тифлосурдопереводу)

С изменениями и дополнениями от:

29 июля 2013 г.

 Представитель:                    Директору

 ______________________________    ______________________________________

       (Ф.И.О. полностью)          ______________________________________

 ______________________________            (Ф.И.О. руководителя)

       (наименование ЦСО)          ______________________________________

 паспорт или  иной  документ,       (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

 удостоверяющий личность:          _____________________________________,

 серия ______ N _______________    проживающего по адресу: ______________

 выдан (кем, когда) ___________    ______________________________________

 ______________________________         (индекс, город, район, село)

 контактный телефон: __________    _____________________________________,

 ______________________________   ул. __________________________________,

                                   д. ________, корп. _______, кв. _____,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт     или     иной     документ,

                                   удостоверяющий личность:

                                   серия _______ N ______________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом)

                               заявление.

     Прошу предоставить мне услуги по переводу русского  жестового  языка

(сурдопереводу,  тифлосурдопереводу)  в  соответствии  с   индивидуальной

программой реабилитации инвалида N _____ от _______________ 20__ г.

     Обязуюсь сообщить о необходимости получения услуги не позднее чем за

14 дней до ее оказания.

     К  заявлению  прилагаю   (в   случае,   если   от     имени инвалида

(ребенка-инвалида) действует представитель) _____________________________

                                            (указывается документ,

________________________________________________________________________.

                  подтверждающий полномочия представителя)

     Я даю свое  согласие  на  обработку  в  установленном   порядке моих

персональных данных с целью предоставления мне услуг по переводу русского

жестового  языка   (сурдопереводу,   тифлосурдопереводу).   Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя

(представителя)   ___________ ___________________  ____ _________ 20__ г.

                   (подпись) (расшифровка подписи)