Приложение N 7. Заявление на компенсацию расходов, связанных с содержанием и ветеринарным обслуживанием собаки-проводника

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7

к Порядку обеспечения инвалидов

собаками-проводниками, включая

выплату ежегодной денежной

компенсации расходов на

содержание и

ветеринарное обслуживание

собак-проводников

С изменениями и дополнениями от:

29 июля 2013 г.

 Представитель:                       В Министерство здравоохранения

 ___________________________               и социального развития

     (Ф.И.О. полностью)                    Чувашской Республики

 паспорт или иной документ,

 удостоверяющий личность:          ______________________________________

 серия _____________                (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

 N __________________________

 выдан (кем, когда) _________      проживающего по адресу:

 ___________________________,      ______________________________________

 контактный телефон: ________          (индекс, город, район, село)

                                   _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт или иной документ,

                                   удостоверяющий личность:

                                   серия _______________  N _____________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   СНИЛС _______________________________,

                                               (страховой номер

                                         индивидуального лицевого счета

                                                инвалида)

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом)

                              заявление.

      Прошу  компенсировать  мне  расходы,  связанные  с    содержанием и

 ветеринарным обслуживанием собаки-проводника,  полученной  на  основании

 индивидуальной программы реабилитации N _________  от  ___  ____________

 20__ г.

      Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ______________________

      в отделении банка N __________________________,

 (номер отделения банка)

      или  по   месту   жительства   через   отделение     почтовой связи

 N ____________ (нужное подчеркнуть).

      К  заявлению  прилагаю  (в   случае,   если   от     имени инвалида

 (ребенка-инвалида) действует представитель) ____________________________

 _____________________________________________________________________.

     (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

      Я даю свое согласие  на  обработку  в  установленном   порядке моих

 персональных данных с целью возмещения расходов, связанных с содержанием

 и ветеринарным обслуживанием собаки-проводника.  Достоверность  сведений

 подтверждаю.

 Подпись заявителя _________ _____________________ ___ ________ 20__ г.

 (представителя)   (подпись) (расшифровка подписи)