Приложение N 1. Заявление на предоставление в безвозмездное пользование слухового аппарата в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку обеспечения инвалидов

слуховыми аппаратами, в том числе

с ушными вкладышами

индивидуального изготовления,

и оказания услуг по их ремонту

С изменениями и дополнениями от:

26 августа 2011 г., 29 июля 2013 г.

 Представитель:                                   Директору

 ___________________________       ______________________________________

       (Ф.И.О. полностью)                    (наименование ЦСО)

 паспорт или иной документ,

 удостоверяющий личность:          ______________________________________

 серия _____ N _____                        (Ф.И.О. руководителя)

 выдан (кем, когда) _________

 ___________________________,      ______________________________________

 контактный телефон: ________        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

                                   _____________________________________,

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                        (индекс, город, район, село)

                                   _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт или иной документ,

                                   удостоверяющий личность: серия _______

                                   N __________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом)

                             заявление.

      Прошу предоставить мне в безвозмездное пользование слуховой аппарат

 в  соответствии  с  индивидуальной  программой   реабилитации   инвалида

 N _______      от ____ ___________ 20__ г.;

      Мне разъяснено, что в соответствии с  законодательством  Российской

 Федерации и законодательством Чувашской Республики ТСР  передано  мне  в

 безвозмездное пользование и не подлежит передаче другим лицам.

      К  заявлению  прилагаю  (в   случае,   если   от     имени инвалида

 (ребенка-инвалида) действует представитель) ____________________________

                                              (указывается документ,

 _______________________________________________________________________.

                          подтверждающий полномочия представителя)

      Я даю свое согласие  на  обработку  в  установленном   порядке моих

 персональных  данных  с  целью  обеспечения  меня  техническим средством

 реабилитации. Достоверность сведений подтверждаю.

 Подпись заявителя __________ _____________________ ___ ________ 20__ г.

 (представителя)    (подпись) (расшифровка подписи)