Приложение N 4. Направление на получение технических средств реабилитации

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Порядку обеспечения инвалидов

техническими средствами реабилитации

при нарушениях функций выделения

С изменениями и дополнениями от:

29 июля 2013 г.

  Бланк бюджетного учреждения Чувашской

   Республики - центра социального

  обслуживания населения в районах и

    городах Чувашской Республики

                              НАПРАВЛЕНИЕ

           на получение технических средств реабилитации

                N ______ от ___  __________ 20__ г.

     Гражданин(ка) _____________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество инвалида)

     страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

________________________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: ______________

___________________________ серия ____ N ___________ выдан ______________

                                                              (дата)

________________________________________________________________________,

                  (наименование органа, выдавшего документ)

направляется в __________________________________________________________

                              (наименование организации,

________________________________________________________________________,

          в которую направляется инвалид (далее - организация)

расположен_____ по адресу: _____________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть) _______________________

_______________________________________________________________________.

               (наименование технического средства реабилитации)

     Направление выдано на основании:

     заявления инвалида от ___ __________ 20__ г.;

     индивидуальной программы реабилитации инвалида N _________ от ______

_______ 20__ г.

     Направление действительно до ____ _________ 20__ г.

_________________________ _________ _____________________ __ _____ 20__ г.

(должность ответственного (подпись) (расшифровка подписи)

    лица учреждения)

М.П.

Примечание. В случае поступления  настоящего  направления   в  организацию

после   выполнения   в   полном объеме обязательств  по   государственному

контракту   (договору),   заключенному Министерством  здравоохранения    и

социального развития Чувашской Республики с  организацией, организация   в

обязательном   порядке   должна    уведомить     об    этом   Министерство

здравоохранения  и социального развития Чувашской Республики  и  направить

гражданина,     предъявившего     настоящее   направление,   в   бюджетное

учреждение Чувашской Республики - центр социального обслуживания населения

в районах  и  городах Чувашской Республики для решения вопроса обеспечения

техническими средствами реабилитации.

-------------------------------------------------------------------------

     Отрывной талон к направлению N ______ от ____  ____________ 20__ г.,

выданному _______________________________________________________________

                         (наименование бюджетного учреждения)

Ф.И.О. инвалида ________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _________

______________________________________.

М.П. бюджетного учреждения

Чувашской Республики -

центра социального

обслуживания населения

Направление                         Направление сдано инвалидом

принято организацией                (лицом, представляющим его интересы)

____  ____________ 20__ г.          ____  ____________ 20__ г.

______________________________      ____________________________________

(должность ответственного лица               (подпись инвалида

     организации, принявшей         (лица, представляющего его интересы)

          направление)

______________________________      ____________________________________

         (подпись)                          (расшифровка подписи)

______________________________      ____________________________________

    (расшифровка подписи)           ____________________________________

                                    ____________________________________

                                     (реквизиты документа, на основании

                                        которого лицо представляет

                                             интересы инвалида)

Примечание. Отрывной  талон подлежит возврату организацией в Министерство

здравоохранения и социального развития  Чувашской   Республики  вместе  с

документами   для   оплаты в соответствии с заключенными государственными

контрактами (договорами).