Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку предоставления
бесплатного проезда на междугородном
транспорте к месту санаторно-курортного
лечения и обратно отдельным
категориям граждан, проживающих
на территории Чувашской Республики,
включенных в Федеральный регистр
лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи,
не отказавшихся от получения
социальной услуги

                                       В Министерство здравоохранения

                                            и социального развития

                                             Чувашской Республики

Представитель: ______________    _____________________________________

____________________________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

(Ф.И.О. полностью)

паспорт или иной документ,       проживающего по адресу: ____________

удостоверяющий личность:         _____________________________________

серия _______ N ____________         (индекс, город, район, село)

выдан (кем, когда) ___________   ул. ________________________________,

____________________________,    д. _______, корп. ______, кв. ______,

                                 контактный телефон: ________________,

контактный телефон:___________   паспорт или иной документ,

                                 удостоверяющий личность:

                                 серия ___________ N ________________

                                 выдан (кем, когда) _________________

                                 ____________________________________,

                                 СНИЛС ______________________________,

                                   (страховой номер индивидуального

                                  лицевого счета инвалида (ветерана)

                                являющегося инвалидом _________ группы

                                (ребенком-инвалидом), ветераном ______

                                 _____________________________________

заявление.

     Прошу возместить мне  расходы, связанные с  приобретением  проездных

документов за счет собственных средств, на проезд

с __________ по _______________ по маршруту _____________________________,

с __________ по _______________ по маршруту _____________________________

     на основании:

     направления   на  лечение, выданного   отделом   социальной   защиты

населения;

     справки     об    инвалидности (документа, подтверждающего    статус

льготополучателя);

     оригиналов документов, подтверждающих расходы.

     Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет N _________________ в

отделении банка N _______________________________________________________

                                  (номер отделения банка)

     или по месту жительства через  отделение  почтовой  связи N ________

(нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю (в случае обращения через представителя) ______

________________________________________________________________________.

      (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

     Я даю свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке  моих

персональных   данных   с   целью    возмещения   расходов, связанных   с

приобретением проездных билетов. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя _____________  ____________________ ___ _______ 20__ г.

представителя)     (подпись)     (расшифровка подписи)