Приложение N 1. Заявление о выделении путевки на санаторно-курортное лечение

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 марта 2014 г. N 89 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку предоставления путевок

на санаторно-курортное лечение

отдельным категориям граждан,

проживающих на территории Чувашской

Республики, включенных в

Федеральный регистр лиц, имеющих

право на получение государственной

социальной помощи,

не отказавшихся от получения

социальной услуги

С изменениями и дополнениями от:

12 апреля 2012 г., 26 марта 2014 г.

 Представитель:                     Начальнику ___________________________

_________________________________                (наименование ОСЗН)

       (Ф.И.О. полностью)          ______________________________________

документ, удостоверяющий личность

_________________________________  ______________________________________

         (вид документа)                   (Ф.И.О. руководителя)

                                   ______________________________________

серия _____ N ___________________    (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

выдан (кем, когда) ______________  ______________________________________

_______________________________, (дата и место рождения льготополучателя)

контактный телефон: ____________;  _____________________________________,

документ,  подтверждающий          проживающего по адресу:

полномочия представителя           ______________________________________

_________________________________        (индекс, город, район, село)

      (вид документа)              _____________________________________,

N _______________________________  ул. _________________________________,

выдан (кем, когда) ______________  д. ________, корп. ______,  кв. _____,

________________________________,  контактный телефон: _________________,

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                   (вид документа (паспорт, свидетельство

                                             о рождении, др.)

                                   серия _________ N ____________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом), ветераном ______

                                   ______________________________________

                               заявление.

     Прошу выделить мне путевку на санаторно-курортное лечение __________

 _______________________________________________________________________.

                    (указать профиль заболевания)

     Справку    на   получение  путевки  по  форме  N 070/у-04,  выданную

_________________________________________________________________________

       (наименование   и  местонахождение медицинской организации)

_________________________ N ________________, прилагаю.

     (дата выдачи)

     Мне  разъяснено  о  недопустимости заезда по одной путевке двух лиц,

передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

     Я  даю  свое  согласие  на  обработку  в  установленном порядке моих

персональных    данных    с    целью    обеспечения    меня  путевкой  на

санаторно-курортное  лечение.  Настоящее  письменное  согласие  дается на

период  до  истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации  или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною  путем  подачи  письменного  заявления  в  адрес отдела (управления)

социальной  защиты  населения  Министерства здравоохранения и социального

развития Чувашской Республики.

     Достоверность сведений подтверждаю.

     Подпись заявителя ________ ____________________ ____ _______ 20__ г.

                      (подпись) (расшифровка подписи)