Приложение 1. Акт о назначении гражданина опекуном либо попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 1 февраля 2011 г. N 70

Бланк органа местного самоуправления

                                  АКТ

                    от ________________ N _________

О назначении _____________________________________ опекуном (попечителем)

                          (Ф.И.О.)

совершеннолетнего     недееспособного    (не  полностью   дееспособного)*

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью)

     Рассмотрев представленные документы и заявление ____________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. полностью, дата рождения, адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

паспорт серия ______ номер _________, выдан _____________________________

о назначении его опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного

(не полностью дееспособного) гражданина _________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью,

_________________________________________________________________________

                 дата рождения, адрес места жительства)

паспорт серия ______ номер _________, выдан ____________________________,

   (данные паспорта совершеннолетнего недееспособного (не полностью

                      дееспособного) гражданина)

учитывая ________________________________________________________________

      (указываются обстоятельства, которые позволяют назначить гражданина

       опекуном (попечителем), и вывод о способности гражданина исполнять

                      обязанности опекуна (попечителя)

________________________________________________________________________:

     1. Назначить _______________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

опекуном  (попечителем)  совершеннолетнего  недееспособного (не полностью

дееспособного) гражданина _______________________________________________

                                 (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

     2. Установить   опеку   (попечительство)    над     совершеннолетним

недееспособным (не полностью дееспособным) гражданином __________________

                                        (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     3. Разрешить _______________________________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью)

проживающему(ей) ______________________________________________________ -

      (адрес места жительства, паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

опекуну  (попечителю)   совершеннолетнего  недееспособного  (не полностью

дееспособного) гражданина _______________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

проживающего(ей) ________________________________________________________

       (адрес места жительства, паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

 (указывается объем полномочий по распоряжению имуществом подопечного)**

Должность ____________ Подпись _________ Расшифровка подписи ____________

     * Здесь   и    далее   по   тексту   с   учетом назначения опеки или

попечительства  указываются  "опекун"  или  "попечитель", "недееспособный"

либо "не полностью дееспособный" в соответствующих падежах.

     ** Указывается в случае необходимости.