Приложение 2. Акт об отказе в назначении гражданина опекуном либо попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 2

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 1 февраля 2011 г. N 70

Бланк органа местного самоуправления

                                АКТ

                  от ________________ N _________

     Об отказе ______________________ в назначении опекуном (попечителем)

                (Ф.И.О. гражданина)

совершеннолетнего    недееспособного     (не  полностью   дееспособного)*

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

     Рассмотрев представленные документы и заявление ____________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. полностью, дата рождения, адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

паспорт серия ______ номер _________, выдан _____________________________

о назначении его опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного

(не полностью дееспособного) гражданина _________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью,

_________________________________________________________________________

               дата рождения, адрес места жительства)

паспорт серия ______ номер _________, выдан ____________________________,

      (данные паспорта совершеннолетнего недееспособного (не полностью

                          дееспособного) гражданина)

учитывая ________________________________________________________________

         (указываются обстоятельства, которые не позволяют (препятствуют)

                  назначению гражданина опекуном (попечителем)

________________________________________________________________________:

     1. Отказать ________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

в  назначении  опекуном  (попечителем)  совершеннолетнего недееспособного

(не полностью дееспособного) гражданина _________________________________

                                     (Ф.И.О. (полностью), дата рождения)

________________________________________________________________________.

Должность ____________ Подпись ___________ Расшифровка подписи __________

     * Здесь   и   далее   по   тексту   с   учетом  назначения опеки или

попечительства  указываются "опекун"  или  "попечитель", "недееспособный"

либо "не полностью дееспособный" в соответствующих падежах.

     ** Указывается в случае необходимости.