Приложение N 3

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 3
к приказу Минздравсоцразвития Чувашии
от 18 февраля 2013 г. N 260

    Регистрационный номер: _________________________________________

                         от ________________________________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии

       на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

           психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                       наркосодержащих растений*

   ____________________________________________________________________

     (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

             (если имеется) индивидуального предпринимателя)

   ____________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер:

Идентификационный номер налогоплательщика:

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за выдачу дубликата лицензии либо иные  сведения,  подтверждающие

факт уплаты государственной пошлины:

Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк  плательщика,  для  физического

лица - СНИЛС):

просит выдать дубликат/копию  лицензии на осуществление  деятельности  по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и   их   прекурсоров,

культивированию    наркосодержащих    растений   N _________________   от

_________________________, выданной _____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Форма получения дубликата/копии  лицензии на  осуществление  деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений*:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе  направить  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель            _________   ___________________

                                          (подпись)        (Ф.И.О.)

     М.П.

     "___" __________ 20__ г.

______________________________

* нужное указать

Приложение
к заявлению о выдаче дубликата/заверенной
копии лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

                                             Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                             Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

  наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

              отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя ___________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

представил,  а  лицензирующий  орган - Министерство   здравоохранения   и

социального развития Чувашской Республики принял "___" __________ 20__ г.

за  N _______________________   нижеследующие   документы   для    выдачи

дубликата/заверенной копии  лицензии  на  осуществление  деятельности  по

обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Испорченный бланк действующей лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в случае порчи лицензии)
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

Документы сдал: ___________________  Документы принял ___________________

                 (Ф.И.О., подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

                                            М.П.