Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Минздравсоцразвития Чувашии
от 18 февраля 2013 г. N 260

Регистрационный номер: _________________________________ от

______________________________________________________________________ г.

                (заполняется лицензирующим органом)

                                           в Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

     на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

         психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                        наркосодержащих растений

N п/п	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ___________ Бланк: серия _______ N ________ Адрес _________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __________ Дата постановки на учет ________ Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ______ N _________ Адрес: ________________________
10.	Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица - СНИЛС):
11.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ______ N _________ Адрес места осуществления деятельности: _________________ _______________________________
12.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N ______ Адрес места осуществления деятельности: _________________ _______________________________
13.	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему помещений и земельных участков, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: __________________ Документ - основание: __________ Субъект (субъекты) права: _______________ Вид права: ____________________ Объект права: _________________ Бланк: серия ________ N _______
14.	Контактный номер телефона/факса
15.	Адрес электронной почты (при наличии)
16.	Форма получения предоставленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

* нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

            (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

           исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

            уполномоченного действовать от имени юридического лица,

                    Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит представить лицензию  на  осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель              ____________    _____________

                                              (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.

                                                 "___" __________ 20__ г.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

    видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять

     при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств,

         психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                        наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если

            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

N п/п	Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Помещение, где осуществляется лицензируемый вид деятельности (N комнаты согласно техпаспорту, название отделения, категория помещения, предназначенного для хранения наркотических средств и психотропных веществ), тип здания с указанием количества этажей	Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель             ___________  _________________

                                            (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.                                             "___" __________ 20__ г.

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

                                             Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

  наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

               отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя ___________________________________________________,

                                          (Ф.И.О.)

представил,  а  лицензирующий  орган - Министерство   здравоохранения   и

социального развития Чувашской Республики принял "___" __________ 20__ г.

за N ________________________ нижеследующие документы для  предоставления

лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических  средств,

психотропных веществ и их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

растений:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
5.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
6.	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
7.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	Доверенность
9.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или законном основании зданий, помещений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

Документы сдал: _____________           Документы принял ________________

_____________________________           _________________________________

_____________________________           _________________________________

(Ф.И.О., подпись)                       (Ф.И.О., должность, подпись)

                                         М.П.