Приложение 6. Акт обследования материально-бытовых условий проживания граждан, нуждающихся в устройстве в республиканские государственные стационарные учреждения социального обслуживания

Приложение 6

к Примерному положению об условиях

приема, содержания, перевода,

временного выбытия и выписки граждан

пожилого возраста и инвалидов в

республиканских государственных

стационарных учреждениях

социального обслуживания

                           АКТ

       обследования материально-бытовых условий проживания

       граждан, нуждающихся в устройстве в республиканские

  государственные стационарные учреждения социального обслуживания

Наименование ОСЗН _______________________________________________________

района (города) Чувашской Республики

                                                от "___" ________ 200__ г.

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства ____________-__________-________-_________

Дата рождения: число __________ месяц ___________ год ___________________

Место рождения: город, район ____________________________________________

поселок, село, деревня ___________________________________________ улица,

проспект, бульвар _________________, корпус ____, квартира, комната _____

Адрес места жительства, домашний телефон: город, район __________________

поселок, село, деревня _________________________________ улица, проспект,

бульвар ______________, корпус _____, квартира, комната ____, тел.:______

Группа (степень) инвалидности ___________________________________________

Срок переосвидетельствования ____________________________________________

Причина инвалидности (общее заболевание, с детства,   профзаболевание   и

т.д.)

_________________________________________________________________________

Справка бюро МСЭ ___ серия ____ номер ______ кем выдана _________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Категория льготника (ветеран труда, УВОВ, ИВОВ, труженик    тыла,   вдова

УВОВ) ___________________________________________________________________

Размер и вид пенсии (в рублях) __________ Наличие ЕДВ (в рублях) ________

Образование _____________________________________________________________

Семейное   положение   (холост, не замужем, одинокий(ая), в браке состоял

(не) состояла) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

                 (частный дом, отдельная квартира, коммунальная комната,

_________________________________________________________________________

     государственная, приватизированная квартира, общежитие и прочее)

Наличие коммунально-бытовых удобств _____________________________________

                                      (этаж, жилая площадь, водопровод,

_________________________________________________________________________

     центральное отопление, электричество, ванная, лифт и прочее)

_________________________________________________________________________

Сведения о составе лиц, совместно проживающих (при их наличии)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (членов семьи)	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Ежемесячный доход (в рублях)	Место работы, учебы	Сумма ЕДВ	Категория

Среднедушевой   доход   с   учетом членов семьи, совместно проживающих на

одного человека _________________________________________________________

Решение   жилищного    вопроса   при устройстве гражданина в стационарное

учреждение социального обслуживания _____________________________________

                                    (продано, сдано администрации района

_________________________________________________________________________

    (города), завещено#, по договору дарения, сведения о наследнике)

_________________________________________________________________________

В какой помощи нуждается _______________________________