Приложение N 3. Форма заявления по предоставлению путевок в загородный детский оздоровительный лагерь

Приложение N 3

к постановлению администрации

города Новочебоксарска

Чувашской Республики

от 13 апреля 2012 г. N 147

Форма заявления
по предоставлению путевок в загородный детский оздоровительный лагерь

                                                   В уполномоченный орган

                                                   города Новочебоксарска

                                          _______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество родителя)

                                                  проживающего по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                      контактный телефон:

                                          _______________________________

                             Заявление.

     Прошу  предоставить  возможность приобретения за частичную стоимость

путевки  в  загородный  оздоровительный  лагерь ______________________ на

_____________________________ смену        для           моего    ребенка

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

ученика(цы) _________ класса школы ________________________.

     Об  отказе в приобретении путевки обязуюсь сообщить в уполномоченный

орган своевременно.

     В  соответствии  с  п. 4  ст. 9 Федерального Закона РФ от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я  согласен (согласна) на обработку

персональных  данных  моего  ребенка  и  размещения информации о поданной

заявке   в  электронной  системе  сбора,  учета  и  обработки  заявок  на

приобретение путевок в загородные лагеря.

     Ознакомлен(а)     с  Порядком  организации  отдыха  детей  школьного

возраста    в    2012 году,   утвержденным  постановлением  администрации

Новочебоксарска  Чувашской  Республики от __________________ N _________,

согласно  которому  право  на приобретение путевки за частичную стоимость

предоставляется одному ребенку один раз в год.

____________                                                  ___________

   (дата)                                                       подпись

     К заявлению прилагаю:

     Копию своего паспорта;

     Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка.